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Veränderter Status von Einsatzmitteln durch Statusweiterleitung im Rahmen von ESWL

Durch die Statusweiterleitung werden immer wieder Status von Einsatzmitteln verändert. Dies geschieht mutmaßlich durch Leitstellen, die ein Fahrzeug mit veralteten Globalstatusdaten disponieren. Es besteht somit die Gefahr von Fehldispositionen, da nicht verfügbare Einsatzmittel dann doch verfügbar scheinen. Zudem stimmt die Position des Einsatzmittels bei der Disposition nicht.
Ein vergleichbarer Fall mit vermutlich unterschiedlicher Ursache wurde von cirs.bayern bereits als ALERT-Meldung veröffentlicht: Unbemerkte Veränderung des Fahrzeugstatus, der Statuszeit und Wachverlegung eines Rettungsmittels

Auch bei den neu aufgetretenen unbemerkten und unbeabsichtigten Statusänderungen empfehlen wir bis zu einer systemseitigen Bereinigung der Problematik ein verstärktes Augenmerk hierauf zu legen:
Hierzu sollten auf einer Rückfallebene (beispielsweise einer täglichen Vorhalteliste) die einsatzbereiten Einsatzmittel mit Standort (Wache) dokumentiert werden und v. a. laufende Rettungseinsätze auf Statusplausibilität kontrolliert werden. Abgeschlossene Einsätze sollten zeitnah beendet werden.

Das StMI (Sachgebiet D5) ist vom Sachverhalt in Kenntnis gesetzt und versucht, diesen in der weiteren Entwicklung der Einsatzleitsoftware rasch zu berücksichtigen.

Außerdem wurde das Ereignis in die Darstellung der ESWL-Meldungen aufgenommen.

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Ergänzung abschließende Stellungnahme Fa. Dräger 21.10.2021

 

Abschließende Stellungnahme Fa. Dräger:
Nach eingehender Prüfung durch die Fa. Dräger kann die potentielle Lebensgefahr nicht bestätigt werden, es bestand zu keinem Zeitpunkt Gefahr für Leib und Leben der Anwender.
Die detaillierten Ausführungen der Fa. Dräger finden Sie hier.

 

Ursprüngliche Meldung:

Potenzielle Sicherheitsgefahr durch Vollgesichtsmasken bei Tauchgerätschaften

Die Fa. Dräger liefert aktuell an BOS Tauchgerätschaften aus, die sog. Vollgesichtsmasken enthalten. Diese Vollgesichtsmasken enthalten Restdruckwarneinrichtungen, welche dem Taucher einen zu geringen Flaschenrestdruck via. Klopfzeichen an der Schläfe signalisieren (sog. Specht).

Es wurde durch Einheiten der Wasserwacht Bayern zufällig festgestellt, dass sich vermutlich aufgrund eines Konstruktionsfehlers diese Restdruckwarneinrichtung ggf. vom Maskenkörper lösen kann. Sollte dies der Fall sein, kann die Vollgesichtsmaske sofort mit Wasser volllaufen. Damit besteht absolute Lebensgefahr für den Taucher. Zudem reißt sofort die Sprechverbindung zur Leinenführung an Land ab.

Die Fa. Dräger hat nach unserer Information gebeten, sämtliche Vollgesichtsmasken vorerst zu sperren. Zur Sicherheit sollte geprüft werden, ob der Konstruktionsfehler auch andere Maskentypen bzw. -herstellungsserien betrifft.

 

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Sprechwunschanzeige bei Gruppenwechsel im Digitalfunk

Es wurden mehrfach Statusprobleme in Fremdleitstellen, insbesondere bei Sprechwünschen, nach Gruppenwechsel im Digitalfunk gemeldet - s. auch Statusprobleme in Fremdleitstellen bei Gruppenwechsel. Hierbei wird der Sprechwunsch teilweise in der falschen Gruppe (bzw. nicht) angezeigt und das Einsatzmittel durch ILS nicht oder nur stark verzögert angesprochen.

Das Problem kann derzeit wie folgt umgangen werden:

Bei einem Sprechgruppenwechsel ist vor dem Senden eines Status die Sprechtaste (= PTT-Taste - „push to talk“) zu drücken. Hierbei ist es wichtig die Sprechtaste solange gedrückt zu halten, bis ein Verbindungsaufbau mit dem Digitalfunknetz durch die Signalisierung (optisch und akustisch) am Funkgerät erfolgt. Anschließend ist der Rufabbau abzuwarten.
Ein zu kurzes Betätigen der Sprechtaste behebt das Problem der Signalisierung in der falschen Sprechgruppe nicht.

Die einzelnen Schritte sehen also wie folgt aus:

  • Auswahl der benötigten Sprechgruppe (Vorgehen je nach Gerätetyp wie gewohnt)
  • Betätigen der Sprechtaste (PTT-Taste) bis zur Bestätigungsanzeige, dass die Verbindung zustande gekommen ist
  • Loslassen der Sprechtaste (PTT-Taste) bis die Bestätigungsanzeige erloschen ist
  • Senden des gewünschten Status

 

 

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Verwechslungsgefahr Lidocain / Rocuronium

Die Ampullen Rocuroniumbromid und Lidocain der Firma B. Braun Deutschland GmbH & Co. KG sehen sich sehr ähnlich („look-alike“), so dass die Gefahr einer Medikamentenverwechslung besteht.

ROC Lidocain

 

In mehreren CIRS-Meldungen wurde dies bereits berichtet, die Verwechslung wurde gerade noch rechtzeitig und ohne akute Patientengefährdung entdeckt.

Wir bitten um besondere Sorgfalt beim Umgang mit den genannten Ampullen. Wenn immer möglich sollte die Vorhaltung sehr ähnlich aussehender Medikamente vermieden und Alternativen genutzt werden.

Zudem dürfen wir Sie an dieser Stelle nochmals auf unser LASA-Portal hinweisen, wo weitere „look-alike/sound-alike“-Medikamentenkombinationen aufgeführt sind, sowie generell auf Fälle zum Thema Medikationssicherheit.

 

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Ergänzung erste Rückmeldung Fa. Ambu 16.01.2020 (s. unten)
Ergänzung abschließende Stellungnahme Fa. Ambu 29.03.2020

 

Abschließende Stellungnahme Fa. Ambu:
Statement vom 24.03.2020

Ergänzende Anmerkung der Fa. Ambu:
"Die Untersuchungen sind abgeschlossen und es konnte keine Fehlfunktion des Ambu® SPUR® II festgestellt werden.
Stattdessen ist nach Rückmeldung des Kunden womöglich von einer Fehlfunktion des Demandventils auszugehen, welches bei dem Vorfall verwendet wurde. Der Kunde hat dieses und weitere Demandventile desselben Herstellers erneut in Verbindung mit einem weiteren Ambu SPUR II getestet. Die Überprüfung ergab, dass bei Verwendung des einen Demandventils, das bei dem Vorfall zum Einsatz kam, ein kontinuierlicher Überdruck am Beutel anliegt und dadurch die Funktion des Patientenventils bei der Exspiration beeinträchtigt ist. Bei den anderen Demandventilen und auch ohne Verwendung eines Demandventils konnte keine Beeinträchtigung der Exspiration durch den Ambu SPUR II festgestellt werden."

 

 

Möglicherweise Probleme mit dem Exspirationsventil beim Beatmungsbeutel Ambu® SPUR® II Adult

Bei der Beatmung eines intubierten Patienten mit dem Einmalbeatmungsbeutels Ambu® SPUR® II Adult (mit O2-Demandventil) sei in einem gemeldeten Fall während der Exspiration des Patienten der Beutel kurz minimal betätigt worden. Dadurch hätte sich das Exspirationsventil geschlossen und auch nach der nachfolgenden Inspiration nicht mehr geöffnet. Der Patient sei "aufgeblasen" und der Thorax maximal überbläht worden. Ein nahezu identischer Fall sei am nächsten Tag aufgetreten. Dieser Effekt sei im Nachgang im Selbstversuch teilweise reproduzierbar gewesen. Das Phänomen sei unabhängig von der Verwendung eines (sicher durchgängigen) Beatmungsfilters aufgetreten.
Vom Anwender ist bereits eine Meldung an das BfArM erfolgt. Der Hersteller wurde von cirs.bayern um eine Stellungnahme gebeten. Sobald hier Ergebnisse vorliegen, wird dieser Eintrag aktualisiert.

Bitte bedenken Sie, dass es sich hier nur um den VERDACHT auf einen systematischen Fehler handelt, der erst in weiteren Untersuchungen u.a. von der Firma AMBU dementiert oder bestätigt werden muss. Diese ALERT-Meldung soll lediglich dazu dienen, die Sensibilität der Anwender in der geschilderten Richtung zu schärfen.

 

Erste Rückmeldung Fa. Ambu:
Information zum Ambu® SPUR® II Einweg-Beatmungsbeutel

 

 

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