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Art des Zwischenfalls

In einer ILS wurde ein First Responder (FR) zu einem RD-Einsatz alarmiert. Es wurde lediglich das Stichwort der Feuerwehr (THL FIRST RESPONDER), aber kein RD-Stichwort übertragen. Bei Eintreffen des FR an der Einsatzstelle traf der FR auf einen akut vital bedrohten Patienten, forderte jedoch - im Glauben an die initiale Entsendung zu einem RD2 - keinen Notarzt nach. Erst nach Eintreffen des RTW (Alarmierungsstichwort RD 1) und Kenntnis der RTW-Besatzung über die akute vitale Bedrohung erfolgte die Nachforderung des Notarztes.

 

Ursache

Kernproblem des Falls:

Eine ILS alarmierte einen FR unter dem Stichwort "THL FIRST RESPONDER" zu einem Einsatz. Durch die ILS wurde dem FR jedoch kein Rettungsdienst-Schlag- bzw. Stichwort übermittelt. Dadurch war für den FR nicht erkennbar, dass initial keine Notarztalarmierung durch die ILS erfolgte. Erst nach Eintreffen des RTW wurde für den FR bekannt, dass zu diesem Einsatz kein Notarzt vorgesehen war, der daraufhin nachgefordert wurde.

 

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  • aufgaben‐ und prozessabhängig:
    • Im Prozess der ILS ist in diesem Fall die Information des FR über das Schlag-/Stichwort des Rettungsdienstes offenbar nicht vorgesehen
  • arbeits‐ und umfeldabhängig:
    • Im vorliegenden Fall hat sich der FR möglicherweise von "Erfahrungswerten" leiten lassen. Zum Absetzen einer Lagemeldung hätte z.B. auch die Notruffunktion am Digitalfunk-HRT verwendet werden können.
  • teamabhängig:
    • (Nicht-)Beachtung der wesentlichen CRM-Leitsätze (nach Rall und Gaba) - im speziellen Fall:
      - "Kommuniziere sicher und effektiv – sag was Dich bewegt" > der FR wusste nicht, welches RD-Szenario ihn erwartet, hat aber in der ILS nicht nachgefragt, sondern ging von einem RD2 aus.
      - "Habe Zweifel und überprüfe genau („double check“, nie etwas annehmen)" > der FR gab keine Lagemeldung an die ILS und forderte keinen Notarzt nach, da er von der initialen Entsendung eines RD2 ausging.
  • individuell:
    • Der alarmierte FR ging ohne Nachfrage davon aus, dass es sich bei dem Einsatz um einen RD2 handeln würde. Eine Rückfrage bei der ILS wurde aufgrund erwarteter langer Annahmezeit des Sprechwunsches nicht gestellt.

Fehlerhafter Vorgang:

Der FR wurde durch die ILS nicht über das rettungsdienstliche Schlag-/Stichwort informiert und ging von einem RD2-Einsatz aus. Alarmiert wurde jedoch "nur" ein RD1, welches im späteren Verlauf zu einer Verzögerung der Notarztalarmierung führte. Ursächlich für die ausbleibende Übermittlung war vermutlich ein zu frühes "Splitten" des FR vom Rettungsdiensteinsatz. Bei einem zu frühen "Splitten" werden dem FR keine rettungsdienstlichen Informationen übermittelt. Weitere mögliche Übertragungswege wie z.B. SDS kamen mutmaßlich nicht zum Einsatz. Es ist nicht bekannt, ob der FR auf der gleichen Funkgruppe wie der RD geführt wurde.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:

Durch korrekt programmierte "Autosplit"-Einstellung kann der Einsatz zielgerichtet zum entsprechenden Funktisch (hier: RD-Disponent) in der ILS geleitet werden. Ob in der betreffenden ILS mittels "Autosplit-Funktion" gearbeitet wurde, geht aus der Fallschilderung nicht hervor.

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Verwendung der "Autosplit"-Funktion in ELDIS III By. Es muss jedoch unbedingt auf die korrekte Programmierung und somit Zuweisung der Funktische geachtet werden.
  • Eine Splittung der First Responder Einheiten sollte erst zum Einsatzende erfolgen und somit auch bei der Programmierung des "Auto-Split" in der ILS beachtet werden. Ob der Einsatz dieser Einheit nach der Patientenversorgung zu statistischen Zwecken zum Feuerwehreinsatz umgeschrieben wird, erscheint nachrangig.
  • Ein First Responder wird zur Überbrückung des therapiefreien Intervalls eingesetzt. Die Alarmierungsgrundlage ist Art2. Abs.6 ILSG. Es handelt sich also nicht – wie oft etwas schwierig interpretiert - um einen Feuerwehreinsatz. Egal welche BOS für einen rettungsdienstlichen Einsatz herangezogen wird, sobald diese eine Organisationsform annimmt, die der Genehmigung / Zustimmung des zuständigen ZRF bedarf, ist diese auch im Rettungsdiensteinsatz zu führen. Das sichert dann auch die vollständige Einbindung in die rettungsdienstliche Kommunikation (zum Beispiel die Rückmeldung des First Responders); die Kommunikation mit dem First Responder sollte über den RD-Tisch (in der ILS) sowie in der RD-Gruppe (Digitalfunk) laufen, um Wissensdefizite zu verhindern.
  • Der Leitfaden für die Tätigkeit örtlicher Einrichtungen organisierter Erster Hilfe stellt im Punkt 4.4 Hinweise zur Alarmierungsschwelle für die Alarmierung einer Ersthelfergruppe dar.
  • Das Einsatzstichwort sollte zwingend an sämtliche disponierten Kräfte übermittelt werden. Die Codierung kann ohne viel Aufwand technologisch über das Einsatzleitsystem und alle zertifizierten Schnittstellen übertragen werden (SMS; SDS; eMID; Alarmdurchsagen; uvm.). Für die eingesetzten Kräfte ergibt sich damit bereits ein zweifelsfreier Hinweis auf den Patientenzustand und welche Maßnahmen abgearbeitet werden können/müssen.

 

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von K. May und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

Art des Zwischenfalls

Ein geistig eingeschränkter Patient erleidet eine komplizierte Extremitätenverletzung mit starken Schmerzen und Sensibilitätsstörungen. Neben einer berechtigten Nachalarmierung des Notarztes (NA) erfolgt die 2c-Analgesie mit Piritramid unter vollständigem Monitoring der Vitalfunktionen. Nach Eintreffen des NA wird die Fraktur geschient. Während dieser Tätigkeit verschlechtert sich die klinische Situation im Sinne einer akuten Vigilanzminderung, Bradykardie und Apnoe. Dies wird trotz Monitoring erst mit einer Verzögerung von ca. 1 Minute erkannt. Der Patientenzustand lässt sich im Anschluss ohne weitere invasive Maßnahme wieder rasch stabilisieren und der Einsatz komplikationsfrei abschließen.

 

Ursache

Kernproblem des Falls:
Das Kernproblem des Falls scheint eine fehlende situative Aufmerksamkeit zu sein. Das gesamte Team ist auf die Schienung der Extremität fokussiert und verliert dabei den sonstigen Patientenzustand vorübergehend aus dem Blickfeld.

Vergleichbare Situationen dürften regelhaft in der täglichen Patientenversorgung vorkommen. Es erscheint empfehlenswert, im Rahmen der Aufgabenverteilung im Team dafür Sorge zu tragen, dass insbesondere während kritischer Behandlungsmanöver mit einerseits fokussierter Aufmerksamkeit des Teamleiters und gleichzeitig relevantem Komplikationspotential ein Teammitglied explizit damit beauftragt wird, Patientenzustand und -verhalten zu beobachten und bei relevanten Veränderungen das Team aufmerksam zu machen. Dieses Teammitglied sollte so positioniert sein, dass sowohl Blickkontakt zum Patienten als auch freier Blick auf den Patientenmonitor besteht.
Ferner stellt sich die Frage, ob Verbesserungen beim Alarmierungsverhalten des Patientenmonitors möglich sind. Anhaltende banale Hinweisalarme könnten den Blick für relevante Alarme höher Priorität verstellen. Dieser Mechanismus ist als Desensibilisierung durch Alarmüberlastung oder Alarm Fatigue bekannt [1].
Aus den vorliegenden Informationen lässt sich die genaue Kausalkette der Komplikation nicht schlussfolgern. Es erscheint sowohl die Folge einer relativen Piritramid-Überdosierung (Opiatüberdosierung -> Vigilanzminderung -> Apnoe -> Hypoxie -> Bradykardie) als auch eine schmerzbedingte vagale Reaktion (Bradykardie -> Kollaps -> Apnoe) plausibel. Der enge zeitliche Zusammenhang mit der potentiell schmerzhaften Schienung der Extremität und die umsichtige Piritramid-Verabreichung spricht von außen betrachtet eher für zweiteres.
Vom Notfallteam scheinen erforderliche apparativen Überwachungsvorkehrungen genau eingehalten worden zu sein. Zudem gehört zu einer Opiatgabe auch die Vorbereitung auf mögliche unerwünschte oder überschießende Wirkungen, insbesondere ein vollständiges Basismonitoring und die Beatmungs- und Antagonisierungsbereitschaft. Das dafür notwendige Gerät sowie Naloxon müssen unmittelbar griffbereit sein. Diese Basisvorkehrungen werden laut den Medizinischen Erläuterungen der ÄLRD bewusst nicht explizit in den 2c-Algorithmen erwähnt. Das vorgehaltene Antidot Naloxon grundsätzlich vor einer 2c-Analgesie bereits ausgepackt bzw. aufgezogenen vorzubereiten erscheint in diesem Zusammenhang jedoch nicht gerechtfertigt.

Literatur:
[1] Jones, K. (2014). Alarm fatigue a top patient safety hazard. Canadian Medical Association Journal, 186(3), p. 178. DOI:10.1503/cmaj.109-4696

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Überprüfung der Standardkonfiguration des corpuls3T: ist das Alarmierungsverhalten so optimiert, dass eine ausgewogene Balance zwischen notwendigen Hinweisalarmen und Risiko einer Alarm fatique erreicht ist?
  • Bei der Aufgabenverteilung im Team sollte dafür Sorge getragen werden, dass insbesondere während kritischer Behandlungsmanöver ein Teammitglied explizit damit beauftragt wird, Patientenzustand und -verhalten zu beobachten und bei relevanten Veränderungen das Team aufmerksam zu machen.
  • Zu einer Opiatgabe gehört auch die Vorbereitung auf mögliche unerwünschte oder überschießende Wirkungen, insbesondere ein vollständiges Basismonitoring und die Beatmungs- und Antagonisierungsbereitschaft. Das dafür notwendige Gerät sowie Naloxon sollten unmittelbar griffbereit sein.

 

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von PD Dr. M. Dittmar und Dr. F. Niedermirtl.

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

Art des Zwischenfalls

Für einen Notarzteinsatz wird in einer ILS, neben einem eigenem RTW, ein NEF aus dem Nachbarbereich via Anforderungs-ESWL alarmiert. Die ILS des Nachbarbereichs benötigt das NEF selbst für einen Einsatz und entfernt das NEF aus dem Anforderungseinsatz. Ergänzend wird der Eigenbedarf im Anforderungseinsatz dokumentiert. Eine Signalisierung über die Entfernung des Einsatzmittels bzw. der Rückmeldung der Nachbar-ILS erfolgte nicht. Eine zusätzliche fernmündliche Absprache zwischen den Leitstellen erfolgte nicht. Aufgrund einer Arbeitsspitze in der anfordernden ILS wird die Entfernung des NEF aus dem Einsatz und die Eigenbedarfsrückmeldung der Nachbar-ILS erst verspätet wahrgenommen und daraufhin ein weiter entferntes NEF disponiert. Dieses NEF traf somit mit Verzögerung an der Einsatzstelle ein.

 

Ursache

Kernproblem des Falls:
Aufgrund fehlender technischer Rückmeldung des Einsatzleitsystems, fehlender verbaler Absprache zwischen den Leitstellen und der vorliegenden Arbeitsspitze in der anfordernden Leitstelle, kam es zu einer verspäteten Alarmierung eines weiteren NEF und somit zum verzögerten Eintreffen des Notarztes an der Einsatzstelle.

 

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  • organisations‐ und managementabhängig:
    • Personalmangel in der anfordernden ILS aufgrund noch nicht alarmierter bzw. noch nicht
      anwesender Inhouse-Bereitschaft, verschärft durch die akute Arbeitsspitze
    • möglicher Personalmangel in der Nachbar-ILS der die telefonische Absprache verhinderte
    • evtl. ungeregelte Zuständigkeiten bei Fremdanforderungen
  • aufgaben‐ und prozessabhäng:
    • Ob Prozesse im Sinne von Arbeits- oder Verfahrensanweisungen definiert sind, wie mit Fremdanforderungen umzugehen ist, geht aus dem CIRS-Bericht nicht hervor.
  • arbeits‐ und umfeldabhängig:
    • Arbeitsspitze zum betreffenden Zeitpunkt
    • Inhouse-Bereitschaft konnte erst verspätet verständigt werden
    • fehlende technische Rückmeldung, dass ein angefordertes Rettungsmittel nicht alarmiert wurde bzw.
      eine Rückmeldung der Fremd-ILS eingetragen wurde.
  • teamabhängig:
    • keine verbale Absprache zwischen den Leitstellen
  • individuell:
    • evtl. fehlendes Situationsbewusstsein aufgrund möglicher Überlastung durch benannte Arbeitsspitze

Fehlerhafter Vorgang:
Fehlende verbale Absprache zwischen den beiden beteiligten Leitstellen und reiner Verlass auf technische Features.

 

Ergänzung:

Als Maßnahme nach dem geschilderten Ereignis wurden die Disponenten dieser ILS über eine interne CIRS-Meldung darauf aufmerksam gemacht und angewiesen, die Alarmierung von Fremdeinsatzmitteln nach Anforderungsweiterleitungen an Fremdleitstellen engmaschig zu kontrollieren.

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Es sollten in jeder ILS Arbeits- bzw. Verfahrensanweisungen zur Handhabung von Fremdanforderungen eigener Einsatzmittel erstellt werden. Ggf. generelle Absprache bei Fremdanforderungen, evtl. auch mit Verlagerung dieser Absprache auf Schichtführung oder Lagedienst je nach Implementierung.
  • Durch den verantwortlichen Betreiber sollte eine niederschwellige Möglichkeit zur Alarmierung einer Inhouse-Bereitschaft unabhängig vom aktuellen Anruf- bzw. Alarmierungsaufkommen geschaffen werden. Denkbar wäre ein Alarm via Knopfdruck und Bandansage oder eine Maßnahme mit definierten Aktionen, die aus jedem Einsatz heraus ausgeführt werden kann. Die zweite Option schafft zusätzliche eine Dokumentation der Bemühungen, auf die Einsatzspitze zu reagieren.
  • Zudem sollte eine technischen Rückmeldung implementiert werden, wenn angeforderte Einsatzmittel entfernt oder nicht für den Einsatz alarmiert wurden. Möglichkeit der Aktualisierung bei Rückmeldungen ähnlich dem Vorgehen mit den Polizeieinsatzzentralen.
  • Durch flächendeckende CRM-Schulungen könnte das Thema Situationsbewusstsein geschärft werden.

 

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von C. Funk und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

 

Art des Zwischenfalls

Ein RTW wurde zu einem Notfalleinsatz alarmiert. Während des Transports in die zugewiesene Zielklinik (Funkgruppentrennung!) wurde in der "Betten-Gruppe" ein Notarzt ohne Angabe des aktuellen Standortes nachgefordert.
In der Nachforderung wurde vermerkt, dass der Patient bereits im RTW ist. Das NEF fuhr an die ursprüngliche Einsatzstelle. Da sich hier kein RTW mehr befand, wurde über Funk nach dem Standort des RTW gefragt und dann das NEF richtig gesendet.

 

Ursache

Kernproblem des Falls:
Nachforderung eines Notarztes während RTW-Transport ohne Übermittlung des RTW-Standortes. Daher führ das NEF nicht direkt zum RTW, sondern zur ursprünglichen Einsatzstelle. Eine Änderung des Einsatzortes in ELDIS verfälscht den Datensatz und erschwert im Nachgang die Recherche erheblich.

 

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  • organisations‐ und managementabhängig:
    • Trennung der Funkgruppen: Betten-Gruppe / Rettungsdienst-Betriebsgruppe
    • Nachforderung Notarzt während Transport ohne Bekanntgabe des Standortes
  • aufgaben‐ und prozessabhängig:
    • Änderung des Einsatzortes bei Nachforderungen während Transport nicht sinnvoll
  • arbeits‐ und umfeldabhängig:
    • hohe Arbeitsbelastung zum Ereigniszeitpunkt
  • teamabhängig:
    • mangelnde Kommunikation des Standortes über Funk (in zwei Gruppen) zwischen:
      - RTW und ILS bei der Nachforderung
      - ILS --> NEF bzw. RTW --> NEF während der Anfahrt des NEF
  • patientenabhängig:
    • Nachforderung des Notarztes erfolgte auf Grund Zustandsverschlechterung des Patienten. Da diese offensichtlich kritisch war, wurde im weiteren Verlauf ein Schockraum angefordert und somit auch die Zielklinik geändert.

Fehlerhafter Vorgang:

Es liegt eine Verkettung von mehreren Aspekten als Ursache vor (vgl. Schweizer-Käse-Modell) und bei keinem der Beteiligten (RTW / NEF / ILS) der alleinige Fehler.

Üblicherweise wird bei einer Notarztnachforderung durch eine RTW Besatzung der aktuelle Standort mitgeteilt, da alleine der Hinweis „Notfall im RTW benötigen Notarzt“, auch bei Angabe des Status 7 (auf dem Weg zur Zielklinik) nicht ausreicht. Hintergrund ist u.a., dass sich der RTW, auch wenn er den Status 7 gedrückt hat, noch an der Einsatzstelle befinden kann. Weiterhin erfolgt kein standardisierter Abgleich des Standortes des RTWs mittels Geografischem Informationssystems im Einsatzleitsystem. Ursache dafür ist u.a., dass die hohe Auslastung am Einsatzleitplatz der Vergabe der Behandlungskapazitäten, dass sich bei der Mehrzahl der Nachforderung die RTW Besatzung an der gemeldeten Einsatzadresse befindet und das die Einsatzmittel nur durch ein Umschalten des Layers im Geografischen-Informationssystem sichtbar sind.

Nichtsdestotrotz ist es auch Aufgabe der ILS, im „repeat back“ Verfahren die Angabe des RTWs zu wiederholen und ggf. den Standort zu er- bzw. zu hinterfragen.

Ein weiterer Fehler begünstigender Punkt ist, dass eine Einsatzadresse im Originaleinsatz (derzeit) nicht geändert wird und dem NEF die ursprüngliche Einsatzadresse via Datenversand übermittelt wurde. Dies hat vor allem mit den Gründen der späteren Zuordnung und Nachverfolgung von Einsätzen zu tun.

Erkennbar implementierte Barriere-/Abwehrmechanismen:

Bei der Notarzt-Nachforderung in der Betten-Gruppe wurde das Schlagwort entsprechend geändert und im Freitextfeld der Hinweis eingetragen, dass der Patient bereits im RTW ist
(Der Einsatzort wurde im Nachgang per PIN in GEO geändert und dem NEF übermittelt.)

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Fordert ein Rettungsmittel während des Transports bzw. ab Status 7 einen Notarzt oder auch andere notwendige Kräfte an, sollte der ILS der genaue Standort mitgeteilt werden. Ein automatischer Abgleich des Standortes in ELDIS ist nicht immer möglich oder auch ungenau.
  • Der Standort sollte an erster Stelle im Freitextfeld dokumentiert werden, so dass die nachgeforderten Kräfte dies sicher empfangen und lesen können. Der Hinweis, dass sich das nachfordernde Einsatzmittel nicht mehr an der übermittelten Einsatzadresse befindet, sollte per Sprache über Funk mitgeteilt werden. Auch kann es sinnvoll sein, dass das nachfordernde Fahrzeug direkt mit den angeforderten Kräften kommuniziert und ggf. einen Treffpunkt ausmacht.
  • Eine Änderung des Einsatzortes in ELDIS für die nachgeforderten Einsatzkräfte wird als nicht sinnvoll erachtet, da hier die Dokumentation und im Folgenden die Möglichkeit der Recherche verfälscht werden.
  • Es kann aber sinnvoll sein, dass wie bei der Tragehilfe ein Untereinsatz generiert wird und hier der neue Einsatzort (= Standort des nachfordernden Rettungsmittels) erfasst wird.

 

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von P. Neuser und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

Art des Zwischenfalls

Eine RTW-Besatzung befindet sich bei einem stabilen und unauffälligen Patienten, der zur weiteren Untersuchung in den RTW verbracht wird. Ohne ersichtlichen Grund dekompensiert der Patient dort psychisch und greift die RTW-Besatzung wahnhaft an. Aufgrund der allgemeinen Situation (weitere Freunde vor dem RTW) wird der RTW mit dem Paniktaster verriegelt und via Status "0" die Polizei in der ILS angefordert. Wegen der Lautstärke im RTW kann die ILS den Funkspruch "Patient aggressiv, benötigen Polizei" nur in Fragmenten aufnehmen. "Benötigen Polizei" steht hierbei lt. Meldung außer Frage. Eine weitere Verständigung via Funk ist situationsbedingt nicht möglich. Nachdem die Polizei nicht eintrifft, wird nach 15 Minuten erneut via Status "0" der Kontakt zur ILS mit dem Wortlaut "werden angegriffen, benötigen Polizei" gesucht. Dieser Sprechwunsch wird von einem Disponenten, der aus der Pause geholt wurde, bearbeitet. Nach weiteren 15 Minuten wird die Einsatzzentrale der Polizei (EZ) telefonisch kontaktiert und in Erfahrung gebracht, dass die EZ erst 3 Minuten nach dem zweiten Status "0" einen Einsatz anlegen konnte, da sie vorher keinerlei Kenntnis hatte. Aufgrund einer Einsatzspitze treffen die Polizeikräfte erst ca. 40 Minuten nach dem ersten Status "0" ein.

 

Ursache

Kernproblem des Falls:
Potentielle Gefährdung einer RTW-Besatzung durch den Angriff eines wahnhaften Patienten. Der Versuch, die Polizei via ILS zu verständigen, scheitert primär an eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten und wird erst beim zweiten Versuch mit deutlicher zeitlicher Verzögerung durchgeführt. Aufgrund einer Einsatzspitze der Polizei kommt es zu einer zusätzlichen zeitlichen Verzögerung.

 

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  •  organisations‐ und managementabhängig:
    • Anzahl der sich am ELP befindlichen Mitarbeiter/innen evtl. zu gering. Verständigung der EZ
      erfolgte erst durch einen Kollegen aus der Pause
    • Verstärkungskonzept bei Einsatzspitzen evtl. nicht ausreichend
  • aufgaben‐ und prozessabhängig:
    • Ob eine Verfahrensanweisung bei Nachforderung von Polizeikräften in der betroffenen ILS existiert, geht aus dem Bericht nicht hervor.
  • arbeits‐ und umfeldabhängig:
    • Zu geringe ILS-Besetzung für die anfallende Arbeitsspitze
    • Einsatzspitze bei der Polizei und somit eine zweite zeitliche Verzögerung
  • teamabhängig:
    • Die Nutzung des Notrufknopfes durch die RTW-Besatzung hätte möglichweise die Brisanz unterstrichen und dem Disponenten verdeutlicht, wie kritisch die Situation ist.
  • individuell:
    • Wohl mangelndes Situationsbewusstsein beim ersten Status "0". Der Wortlaut "benötigen Polizei" darf, auch wenn der Rest nicht verstanden wurde, in Kombination mit der Lautstärke im RTW und der fehlenden Reaktion der RTW-Besatzung auf den Funkruf nicht zum Unterlassen bzw. Vergessen der Polizeiverständigung führen.
  • patientenabhängig:
    • Wahnhafter Patient, der durch lautstarkes Schreien die Kommunikation mit der ILS deutlich behindert.

Fehlerhafter Vorgang:
Die verzögerte Verständigung der Polizei bei gleichzeitiger Einsatzspitze sowohl in der ILS als auch in der EZ der Polizei führt zu einem sehr späten Eintreffen von Polizeikräften zu einem Einsatz mit Gefährdungslage für die RTW-Besatzung.

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • ILS:
    • Verstärkungskonzept bei Einsatzspitzen erstellen bzw. überarbeiten.
    • Verfahrensanweisung bei Nachforderung von Polizeikräften prüfen bzw. erstellen
    • Schnittstellengespräch mit der EZ suchen um sicherzustellen, dass bei kritischen Einsätzen schnelle Unterstützung vor Ort ist.
  • ILS und Rettungsdienst:
    • Nutzung des Notrufknopfes am HRT überdenken und in Schnittstellengesprächen mit den Durchführenden des Rettungsdienstes klären.
  • CRM-Grundsätze stärker in den Fokus rücken und ggf. wenn noch nicht implementiert, schulen.

 

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von C. Funk und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

 

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