In einer ILS wurde ein First Responder (FR) zu einem RD-Einsatz alarmiert. Es wurde lediglich das Stichwort der Feuerwehr (THL FIRST RESPONDER), aber kein RD-Stichwort übertragen. Bei Eintreffen des FR an der Einsatzstelle traf der FR auf einen akut vital bedrohten Patienten, forderte jedoch - im Glauben an die initiale Entsendung zu einem RD2 - keinen Notarzt nach. Erst nach Eintreffen des RTW (Alarmierungsstichwort RD 1) und Kenntnis der RTW-Besatzung über die akute vitale Bedrohung erfolgte die Nachforderung des Notarztes.
Kernproblem des Falls:
Eine ILS alarmierte einen FR unter dem Stichwort "THL FIRST RESPONDER" zu einem Einsatz. Durch die ILS wurde dem FR jedoch kein Rettungsdienst-Schlag- bzw. Stichwort übermittelt. Dadurch war für den FR nicht erkennbar, dass initial keine Notarztalarmierung durch die ILS erfolgte. Erst nach Eintreffen des RTW wurde für den FR bekannt, dass zu diesem Einsatz kein Notarzt vorgesehen war, der daraufhin nachgefordert wurde.
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
Fehlerhafter Vorgang:
Der FR wurde durch die ILS nicht über das rettungsdienstliche Schlag-/Stichwort informiert und ging von einem RD2-Einsatz aus. Alarmiert wurde jedoch "nur" ein RD1, welches im späteren Verlauf zu einer Verzögerung der Notarztalarmierung führte. Ursächlich für die ausbleibende Übermittlung war vermutlich ein zu frühes "Splitten" des FR vom Rettungsdiensteinsatz. Bei einem zu frühen "Splitten" werden dem FR keine rettungsdienstlichen Informationen übermittelt. Weitere mögliche Übertragungswege wie z.B. SDS kamen mutmaßlich nicht zum Einsatz. Es ist nicht bekannt, ob der FR auf der gleichen Funkgruppe wie der RD geführt wurde.
Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:
Durch korrekt programmierte "Autosplit"-Einstellung kann der Einsatz zielgerichtet zum entsprechenden Funktisch (hier: RD-Disponent) in der ILS geleitet werden. Ob in der betreffenden ILS mittels "Autosplit-Funktion" gearbeitet wurde, geht aus der Fallschilderung nicht hervor.
Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von K. May und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).
Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.
Ein geistig eingeschränkter Patient erleidet eine komplizierte Extremitätenverletzung mit starken Schmerzen und Sensibilitätsstörungen. Neben einer berechtigten Nachalarmierung des Notarztes (NA) erfolgt die 2c-Analgesie mit Piritramid unter vollständigem Monitoring der Vitalfunktionen. Nach Eintreffen des NA wird die Fraktur geschient. Während dieser Tätigkeit verschlechtert sich die klinische Situation im Sinne einer akuten Vigilanzminderung, Bradykardie und Apnoe. Dies wird trotz Monitoring erst mit einer Verzögerung von ca. 1 Minute erkannt. Der Patientenzustand lässt sich im Anschluss ohne weitere invasive Maßnahme wieder rasch stabilisieren und der Einsatz komplikationsfrei abschließen.
Kernproblem des Falls:
Das Kernproblem des Falls scheint eine fehlende situative Aufmerksamkeit zu sein. Das gesamte Team ist auf die Schienung der Extremität fokussiert und verliert dabei den sonstigen Patientenzustand vorübergehend aus dem Blickfeld.
Vergleichbare Situationen dürften regelhaft in der täglichen Patientenversorgung vorkommen. Es erscheint empfehlenswert, im Rahmen der Aufgabenverteilung im Team dafür Sorge zu tragen, dass insbesondere während kritischer Behandlungsmanöver mit einerseits fokussierter Aufmerksamkeit des Teamleiters und gleichzeitig relevantem Komplikationspotential ein Teammitglied explizit damit beauftragt wird, Patientenzustand und -verhalten zu beobachten und bei relevanten Veränderungen das Team aufmerksam zu machen. Dieses Teammitglied sollte so positioniert sein, dass sowohl Blickkontakt zum Patienten als auch freier Blick auf den Patientenmonitor besteht.
Ferner stellt sich die Frage, ob Verbesserungen beim Alarmierungsverhalten des Patientenmonitors möglich sind. Anhaltende banale Hinweisalarme könnten den Blick für relevante Alarme höher Priorität verstellen. Dieser Mechanismus ist als Desensibilisierung durch Alarmüberlastung oder Alarm Fatigue bekannt [1].
Aus den vorliegenden Informationen lässt sich die genaue Kausalkette der Komplikation nicht schlussfolgern. Es erscheint sowohl die Folge einer relativen Piritramid-Überdosierung (Opiatüberdosierung -> Vigilanzminderung -> Apnoe -> Hypoxie -> Bradykardie) als auch eine schmerzbedingte vagale Reaktion (Bradykardie -> Kollaps -> Apnoe) plausibel. Der enge zeitliche Zusammenhang mit der potentiell schmerzhaften Schienung der Extremität und die umsichtige Piritramid-Verabreichung spricht von außen betrachtet eher für zweiteres.
Vom Notfallteam scheinen erforderliche apparativen Überwachungsvorkehrungen genau eingehalten worden zu sein. Zudem gehört zu einer Opiatgabe auch die Vorbereitung auf mögliche unerwünschte oder überschießende Wirkungen, insbesondere ein vollständiges Basismonitoring und die Beatmungs- und Antagonisierungsbereitschaft. Das dafür notwendige Gerät sowie Naloxon müssen unmittelbar griffbereit sein. Diese Basisvorkehrungen werden laut den Medizinischen Erläuterungen der ÄLRD bewusst nicht explizit in den 2c-Algorithmen erwähnt. Das vorgehaltene Antidot Naloxon grundsätzlich vor einer 2c-Analgesie bereits ausgepackt bzw. aufgezogenen vorzubereiten erscheint in diesem Zusammenhang jedoch nicht gerechtfertigt.
Literatur:
[1] Jones, K. (2014). Alarm fatigue a top patient safety hazard. Canadian Medical Association Journal, 186(3), p. 178. DOI:10.1503/cmaj.109-4696
Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von PD Dr. M. Dittmar und Dr. F. Niedermirtl.
Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.
Für einen Notarzteinsatz wird in einer ILS, neben einem eigenem RTW, ein NEF aus dem Nachbarbereich via Anforderungs-ESWL alarmiert. Die ILS des Nachbarbereichs benötigt das NEF selbst für einen Einsatz und entfernt das NEF aus dem Anforderungseinsatz. Ergänzend wird der Eigenbedarf im Anforderungseinsatz dokumentiert. Eine Signalisierung über die Entfernung des Einsatzmittels bzw. der Rückmeldung der Nachbar-ILS erfolgte nicht. Eine zusätzliche fernmündliche Absprache zwischen den Leitstellen erfolgte nicht. Aufgrund einer Arbeitsspitze in der anfordernden ILS wird die Entfernung des NEF aus dem Einsatz und die Eigenbedarfsrückmeldung der Nachbar-ILS erst verspätet wahrgenommen und daraufhin ein weiter entferntes NEF disponiert. Dieses NEF traf somit mit Verzögerung an der Einsatzstelle ein.
Kernproblem des Falls:
Aufgrund fehlender technischer Rückmeldung des Einsatzleitsystems, fehlender verbaler Absprache zwischen den Leitstellen und der vorliegenden Arbeitsspitze in der anfordernden Leitstelle, kam es zu einer verspäteten Alarmierung eines weiteren NEF und somit zum verzögerten Eintreffen des Notarztes an der Einsatzstelle.
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
Fehlerhafter Vorgang:
Fehlende verbale Absprache zwischen den beiden beteiligten Leitstellen und reiner Verlass auf technische Features.
Ergänzung:
Als Maßnahme nach dem geschilderten Ereignis wurden die Disponenten dieser ILS über eine interne CIRS-Meldung darauf aufmerksam gemacht und angewiesen, die Alarmierung von Fremdeinsatzmitteln nach Anforderungsweiterleitungen an Fremdleitstellen engmaschig zu kontrollieren.
Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von C. Funk und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).
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Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
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Ein RTW wurde zu einem Notfalleinsatz alarmiert. Während des Transports in die zugewiesene Zielklinik (Funkgruppentrennung!) wurde in der "Betten-Gruppe" ein Notarzt ohne Angabe des aktuellen Standortes nachgefordert.
In der Nachforderung wurde vermerkt, dass der Patient bereits im RTW ist. Das NEF fuhr an die ursprüngliche Einsatzstelle. Da sich hier kein RTW mehr befand, wurde über Funk nach dem Standort des RTW gefragt und dann das NEF richtig gesendet.
Kernproblem des Falls:
Nachforderung eines Notarztes während RTW-Transport ohne Übermittlung des RTW-Standortes. Daher führ das NEF nicht direkt zum RTW, sondern zur ursprünglichen Einsatzstelle. Eine Änderung des Einsatzortes in ELDIS verfälscht den Datensatz und erschwert im Nachgang die Recherche erheblich.
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
Fehlerhafter Vorgang:
Es liegt eine Verkettung von mehreren Aspekten als Ursache vor (vgl. Schweizer-Käse-Modell) und bei keinem der Beteiligten (RTW / NEF / ILS) der alleinige Fehler.
Üblicherweise wird bei einer Notarztnachforderung durch eine RTW Besatzung der aktuelle Standort mitgeteilt, da alleine der Hinweis „Notfall im RTW benötigen Notarzt“, auch bei Angabe des Status 7 (auf dem Weg zur Zielklinik) nicht ausreicht. Hintergrund ist u.a., dass sich der RTW, auch wenn er den Status 7 gedrückt hat, noch an der Einsatzstelle befinden kann. Weiterhin erfolgt kein standardisierter Abgleich des Standortes des RTWs mittels Geografischem Informationssystems im Einsatzleitsystem. Ursache dafür ist u.a., dass die hohe Auslastung am Einsatzleitplatz der Vergabe der Behandlungskapazitäten, dass sich bei der Mehrzahl der Nachforderung die RTW Besatzung an der gemeldeten Einsatzadresse befindet und das die Einsatzmittel nur durch ein Umschalten des Layers im Geografischen-Informationssystem sichtbar sind.
Nichtsdestotrotz ist es auch Aufgabe der ILS, im „repeat back“ Verfahren die Angabe des RTWs zu wiederholen und ggf. den Standort zu er- bzw. zu hinterfragen.
Ein weiterer Fehler begünstigender Punkt ist, dass eine Einsatzadresse im Originaleinsatz (derzeit) nicht geändert wird und dem NEF die ursprüngliche Einsatzadresse via Datenversand übermittelt wurde. Dies hat vor allem mit den Gründen der späteren Zuordnung und Nachverfolgung von Einsätzen zu tun.
Erkennbar implementierte Barriere-/Abwehrmechanismen:
Bei der Notarzt-Nachforderung in der Betten-Gruppe wurde das Schlagwort entsprechend geändert und im Freitextfeld der Hinweis eingetragen, dass der Patient bereits im RTW ist
(Der Einsatzort wurde im Nachgang per PIN in GEO geändert und dem NEF übermittelt.)
Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von P. Neuser und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).
Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.
Eine RTW-Besatzung befindet sich bei einem stabilen und unauffälligen Patienten, der zur weiteren Untersuchung in den RTW verbracht wird. Ohne ersichtlichen Grund dekompensiert der Patient dort psychisch und greift die RTW-Besatzung wahnhaft an. Aufgrund der allgemeinen Situation (weitere Freunde vor dem RTW) wird der RTW mit dem Paniktaster verriegelt und via Status "0" die Polizei in der ILS angefordert. Wegen der Lautstärke im RTW kann die ILS den Funkspruch "Patient aggressiv, benötigen Polizei" nur in Fragmenten aufnehmen. "Benötigen Polizei" steht hierbei lt. Meldung außer Frage. Eine weitere Verständigung via Funk ist situationsbedingt nicht möglich. Nachdem die Polizei nicht eintrifft, wird nach 15 Minuten erneut via Status "0" der Kontakt zur ILS mit dem Wortlaut "werden angegriffen, benötigen Polizei" gesucht. Dieser Sprechwunsch wird von einem Disponenten, der aus der Pause geholt wurde, bearbeitet. Nach weiteren 15 Minuten wird die Einsatzzentrale der Polizei (EZ) telefonisch kontaktiert und in Erfahrung gebracht, dass die EZ erst 3 Minuten nach dem zweiten Status "0" einen Einsatz anlegen konnte, da sie vorher keinerlei Kenntnis hatte. Aufgrund einer Einsatzspitze treffen die Polizeikräfte erst ca. 40 Minuten nach dem ersten Status "0" ein.
Kernproblem des Falls:
Potentielle Gefährdung einer RTW-Besatzung durch den Angriff eines wahnhaften Patienten. Der Versuch, die Polizei via ILS zu verständigen, scheitert primär an eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten und wird erst beim zweiten Versuch mit deutlicher zeitlicher Verzögerung durchgeführt. Aufgrund einer Einsatzspitze der Polizei kommt es zu einer zusätzlichen zeitlichen Verzögerung.
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
Fehlerhafter Vorgang:
Die verzögerte Verständigung der Polizei bei gleichzeitiger Einsatzspitze sowohl in der ILS als auch in der EZ der Polizei führt zu einem sehr späten Eintreffen von Polizeikräften zu einem Einsatz mit Gefährdungslage für die RTW-Besatzung.
Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von C. Funk und der ILS-AAT-Leitung (F. Dax, T. Drevermann, M. Harrer).
Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.