Art des Zwischenfalls

Immer wieder gehen bei cirs.bayern Meldungen ein, dass die ASS- bzw. Kortison-Trockensubstanz statt mit Aqua/NaCl 0,9% versehentlich mit einem „richtigen“ Medikament aufgelöst wurde (s. auch Medikationsfehler - Zusammenfassung weiterer Fälle).
Diese Verwechslung ist jedoch absolut vermeidbar, wenn eine Kontrolle („4-Augen-Prinzip“) vor Verabreichung des Medikaments durchgeführt wird.

Anmerkung

Daher weisen wir nochmals auf die zwingende Notwendigkeit einer entsprechenden Kontrolle hin, wie sie beispielsweise in der Checkliste Medikamentengabe beschrieben ist. Die Kontrolle soll vor jeder Medikamentengabe erfolgen und unabhängig davon, wer das Medikament vorbereitet hat.

Zudem stehen mehrere dieser Verwechslungen in Zusammenhang mit einer zusätzlichen Etikettierung, auf der ein neues Haltbarkeitsdatum aufgeführt ist. Diese Etiketten waren teilweise so an den Ampullen angebracht, dass das originäre Etikett größtenteils überklebt wurde und hierdurch der Medikamentenname schlecht lesbar war.
Zu dieser Thematik wurde bereits ein Eintrag unter "Gut zu Wissen" eingestellt. Bei der Anbringung eines zusätzlichen Etikettes auf ein Medikament müssen die vom Hersteller angebrachten Informationen unbedingt weiterhin erkenntlich bleiben. Den vollständigen Eintrag finden Sie hier: Kennzeichnung geändertes Haltbarkeitsdatum Medikamente.