Art des Zwischenfalls

Im Rahmen eines ROSC wurde ein intubierter Patient mittels Beatmungsbeutel unter Einsatz eines „Demand-Ventils“ am Notfallort beatmet. Der verbleibende Sauerstoffvorrat wurde falsch eingeschätzt, so dass sich die Sauerstoffflasche im Rahmen des Transports zum Fahrzeug komplett entleert hat; eine Ersatzflasche musste erst aus dem RTW geholt werden. Hierdurch kam es zeitweise zur Beatmung unter Raumluft.
Weiterhin wurde eine erneute Reanimationspflichtigkeit des Patienten nicht sofort bemerkt, da sämtliche Teammitglieder mit Maßnahmen beschäftigt waren und wohl keiner den Monitor beobachtete.

Ursache

Der Fall beschreibt eine arbeitsintensive Reanimationssituation. Offensichtlich wurde keinem der Teammitglieder explizit die Überwachung der Vitalparameter und Verbrauchsgeräte zugeteilt. Ob und in welcher Lautstärke Alarme und akustische Pulstonüberwachung eingestellt waren, ist nicht bekannt. Gemäß der Empfehlung zur landeseinheitlichen Gerätekonfiguration für den LIFEPAK^® 15 im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst in Bayern sind in der Grundeinstellung sowohl Alarme als auch Pulstonüberwachung auf „Aus“ gestellt und müssen bei Bedarf erst aktiviert werden.
Die entstandene überraschende Entleerung der Sauerstoffreserven und verzögerte Feststellung eines erneuten Kreislaufstillstands sollten bei Anwendung moderner Kommunikationsstrukturen und Abläufe vermeidbar sein.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Konsequente Festlegung und Kommunikation der Zuständigkeiten durch den Teamleiter (hier Notarzt)
• In komplexen Einsatzsituationen ist vom Teamleiter zu erwägen, eine Einsatzkraft explizit mit der Überwachung von Vitalparametern, Geräten und benötigten Ressourcen zu beauftragen (Sauerstoffvorrat, Verfügbarkeit Ersatz-Sauerstoffflasche, Akkuleistungen, Einstellung der Alarmfunktionen einschl. Lautstärke, Verfügbarkeit Medikamente, etc.)
• Verbesserung der Kommunikationsstruktur mit „Team-Time-Out“ und „10-für-10-Prinzip“ zur frühzeitigen Aufdeckung von Fehlerquellen im Team.
• Bei akut vital gefährdeten Patienten sollte die Alarmfunktion der Geräte aktiviert und die Pulstonüberwachung in ausreichender Lautstärke eingeschaltet sein.
• Überprüfung und ggf. Anpassung der Empfehlung des Rettungsdienstausschuss Bayern zur einheitlichen Gerätegrundeinstellung bezüglich der Voreinstellung zu Alarmen und Pulstonüberwachung sowie erneute Information aller Beteiligten insbesondere und explizit zur Voreinstellung dieser wichtigen Parameter.

Ähnliche CIRS-Meldung zum Thema ausgehender Sauerstoffvorat:

• Sauerstoffflasche leer...

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 4, Dr. M. Kraus.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.