Veröffentlichung des Falls am 23.07.2020

Art des Zwischenfalls

Nach erfolgreicher Intubation eines Patienten steckte der Führungsstab so fest im Endotrachealtubus, dass er sich aus diesem nicht entfernen ließ. Somit musste der bereits platzierte Tubus samt Führungsstab wieder entfernt, der Patient mit Maske/Beutel zwischenbeatmet und reintubiert werden. Im Rahmen der zweiten Intubation wurde vor Einführen des Tubus der Führungsstab leicht angefeuchtet und vorab geprüft, ob sich der Führungsstab problemlos entfernen lässt.

Anmerkung

Die Verwendung eines Führungsstabs bei der Intubation ist eine gängige Maßnahme und wird beispielsweise in der Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen und in der Leitlinie Prähospitales Atemwegsmanagement empfohlen. Nicht nur wenn ein Patient schwierig zu intubieren war, kann das Steckenbleiben des Führungsstabs im Endotrachealtubus eine (unnötige) problematische Situation hervorrufen.
Daher sollte vor einer Intubation sichergestellt sein, dass sich der Führungsstab leicht entfernen lässt. In Abhängigkeit vom verwendeten Equipment sollte auch entlang der Herstellervorgaben bzw. -empfehlungen geklärt werden, wie dies gewährleistet und diesbezüglich konkret vorgegangen werden kann (z. B. Anfeuchtung mit NaCl, Einsprühen etc.).