Veröffentlichung des Falls am 16.07.2020

Art des Zwischenfalls

Gemeldet wird der ILS eine bewusstlose Person in einem weitläufigen Waldgebiet, einige Kilometer außerhalb der nächsten Ortschaft; es herrscht Dunkelheit. Alarmiert wird ein RTW und ein NEF, beide Fahrzeuge haben eine längere Anfahrt. Die Leitstelle leitet die Anrufer telefonisch zur Reanimation an.
Ein in der Nähe befindlicher Notarzt außer Dienst ("NA-AD") bekommt die Situation mit und bietet sich zusätzlich an, fährt dann auch an.
Durch die Laien wird die CPR begonnen, der nach über 15 Minuten eintreffende RTW setzt diese fort. Gemeinsam mit dem dann eingetroffenen NA-AD erfolgt die weitere Versorgung des Patienten und die Vorbereitung des Transports. Die Rettungsmittel können dabei nur bis auf ca. 50 m an den Notfallort herangeführt werden.
Unmittelbar nach Eintreffen erfolgt durch den NA-AD die Anforderung der Feuerwehr zur Ausleuchtung. Vorläufig erfolgt die Beleuchtung der Einsatzstelle durch vier Handys. 

Ursache

Kernproblem des Falls:
Das Rettungsteam empfindet die Arbeit an der Einsatzstelle durch die fehlende Ausleuchtung als erschwert. Es kann lediglich eine notdürftige Beleuchtung improvisiert werden. Eine Nachforderung zur Ausleuchtung erfolgt allerdings erst durch das zweite Rettungsmittel.
In der Meldung wird die Frage aufgeworfen, ob durch eine unmittelbare Mitalarmierung der Feuerwehr zur Ausleuchtung die Arbeitsbedingungen nicht hätten verbessert und damit ein Vorteil für den Patienten hätte erreicht werden können.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben‐ und prozessabhäng:
  • In der ILS keine Verfahrensanweisung für Einsätze in dunkler Umgebung vorhanden oder wurde nicht beachtet
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Ungünstige Umgebungsbedingungen (geographisch, tageszeitlich)
• teamabhängig:
  • Später Entschluss des Rettungsteams, die Arbeitsbedingungen durch Nachalarmierung zu verbessern.
• individuell:
  • Besondere Umgebungsbedingnungen des Einsatzes nicht ausreichend erfasst oder nicht ausreichend darauf reagiert.

Fehlerhafter Vorgang:
Es erfolgt die Versorgung eines kritisch kranken Patienten in dunkler, schwer zugänglicher Umgebung. Obwohl dieser Umstand vermutlich bereits beim Notruf hätte erkennbar sein müssen, erfolgte laut Meldung keine Alarmierung der Feuerwehr zur Ausleuchtung oder sonstiger unterstützender Kräfte (Organisierte Erste Hilfe, Berg- / Höhlenrettung). Es ist nicht ersichtlich, dass die besonderen Einsatzumstände (Dunkelheit, abgelegene, schwer aufzufindende Einsatzstelle) bei der Alarmierung berücksichtigt wurden. 
Es steht zu vermuten, dass bei Beachtung von sachgerechten Alarmierungsvorgaben für Rettungsdiensteinsätze in dunkler Umgebung die Patientenversorgung hätte verbessert werden können.
Da die konkreten organisatorischen Hintergründe in der ILS nicht bekannt sind, muss über die situationsbegünstigenden Faktoren weitgehend spekuliert werden: Besteht in der ILS ggf. eine generelle Tendenz zur Unteralarmierung? Herrscht ein förderliches betriebliches Umfeld, um situationsadaptieres Abweichen von der Standardalarmierung zu bestärken? Wie war der Ausbildungsstand / die Einsatzerfahrung des Disponenten?

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Sofern die Einzelfalldisposition in solchen Fällen nicht zu befriedigenden Ergebnissen führt, sollte in den ILSen eine strukturierte Alarmierungsplanung für Rettungsdiensteinsätze in dunkler Umgebung (SOPs bzw. in der AAO) erwogen und ggf. entsprechend beachtet werden.
• Zusätzlich stehen auf allen Rettungsmitteln Handlampen und zukünftig auch Stirnlampen (in den Vorsichtungssets) zur Verfügung, woran in derartigen Fällen gedacht werden sollte.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 6, PD Dr. M. Dittmar.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.