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Veröffentlichung des Falls am 04.06.2020

Art des Zwischenfalls

Einer ILS wurde ein Forstunfall gemeldet. Der Anrufer nannte einen Forstrettungspunkt, der die Landkreiskürzel eines nicht im eigenen ILS-Bereich liegenden Landkreises enthielt. In dem Zuständigkeitsbereich der ILS liegenden Forstrettungspunkte sind mit den jeweiligen bekannten Landkreiskürzeln versorgt. Daher wurde davon ausgegangen, dass der Notrufteilnehmer falsch geroutet wurde und sich im Einsatzgebiet einer anderen ILS befindet. Da sich diese Leitstelle in einem anderen Bundesland befindet, wurde der Anrufer mit der vermeintlich zuständigen Leitstelle verbunden. Kurze Zeit später wurde die bayerische ILS mit dem Hinweis informiert, dass dieser Forstrettungspunkt in deren eigenen (bayerischen) Leitstellengebiet liege. Jedoch war von der anderen (außerbayerischen) ILS bereits RTW und NEF entsandt worden da klar war, dass sich diese näher am Einsatzort als die zur bayerischen ILS gehörenden Rettungswachen befanden.

 

Ursache

Kernproblem des Falls:

  • Es war nicht bekannt, dass es Forstrettungspunkte eines anderen Landkreises / eines anderen Bundeslandes im eigenen ILS-Bereich geben kann.
  • Das Notrufgespräch wurde an eine andere ILS weiterverbunden anstatt das Gespräch selbst komplett abzufragen.

 

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  • organisations‐ und managementabhängig:
    • Relevante Objekte, die sich im Grenzbereich der ILS befinden, sind nicht erfasst, Versorgung fremder Forstrettungspunkte im ILS Bereich ist nicht erfolgt.
    • Kartenumfang der in EDLIS / GEO bereitgestellten Daten ist nicht bekannt => Kartenmaterial hört nicht an der bayerischen Grenze auf. Allerdings sind ab der Grenze nicht alle Zoomstufen / Funktionen (Luftbild, Digitale Flurkarte etc.) nutzbar.
  • arbeits‐ und umfeldabhängig:
    • Es ist nicht bekannt, dass es fremde, hier sogar außerbayerische, Forstrettungspunkte im Zuständigkeitsbereich einer bayerischen ILS gibt.
    • Fehlender Austausch zwischen Forstverwaltung und Leitstellen.
    • Unbekannter Forstrettungspunkt, der nicht den bayerischen Bezeichnungsvorgaben entspricht.
  • individuell:
    • Fehlendes Wissen des Disponenten, dass außerbayerische Forstrettungspunkte im eigenen (bayerischen) ILS-Bereich liegen können
    • Telefonische Entgegennahme eines Notrufes und Weiterleitung des Notrufgesprächs zu einer anderen Leitstelle, da nicht zuständig.
      Art. 2 Abs. 1 ILSG beschreibt die Aufnahme des Notrufes im Zuständigkeitsbereich der ILS, wobei der Zuständigkeitsbereich in diesem Fall sogar gegeben ist. Mit Hilfe der ESWL kann im Bedarfsfall der erfasste Einsatz innerhalb Bayerns an die zuständige ILS weitergegeben werden.

  

Erkennbar implementierte Abwehrmechanismen / Barrieren:

Durch das Landkreiskürzel des Forstrettungspunktes konnte festgestellt werden, dass dieser in einem anderen Landkreis liegt und eine andere Leitstelle außerhalb Bayern zuständig ist.

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Hinweis, dass es Forstrettungspunkte im ILS Bereich geben kann, obwohl diese die Bezeichnungen eines fremden Landkreises haben.
  • Sämtliche Forstrettungspunkte sollten in ELDIS entsprechend erfasst werden.
  • Es sollte immer der Notruf aufgenommen und dann an die zuständige ILS per ESWL oder telefonisch weitergegeben werden.

 

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von ILS-Vertretern im AAT von cirs.bayern.

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

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