Veröffentlichung des Falls am 12.03.2020

Art des Zwischenfalls

Ein RTW befindet sich nach einem Notfalleinsatz auf der Heimfahrt aus einem anderen RDB in den eigenen RDB. Der RTW verlässt den fremden RDB (Analogfunk Status 2 für den fremden RDB, Digitalfunk Status 1 für eigenen RDB bereits am KH im fremden RDB gedrückt) und meldet sich bei der eigenen ILS wieder mit dem Status 5. Es gibt keinen neuen Einsatzauftrag. Auf dem Navi verbleibt während der Rückfahrt die alte Alarmmeldung, die Karte wird nicht dargestellt. Kurz vor Erreichen der Rettungswache drückt die RTW-Besatzung Digitalfunk Status 2 und unmittelbar darauf Status 1 und holt sich an einem Imbiss Essen. Dafür werden mitgeführt: Diensthandy (Alarm-SMS), 2x Funkmelder, 1x HRT (leise). Anschließend fährt der RTW zur RW, dort Digitalfunk Status 2.

Nach ca. 20 Minuten erhält die RTW-Besatzung einen weiteren Alarm für den fremden RDB. Pin auf Karte ist gesetzt, allerdings keine Hausnummer in der Alarmmeldung. Digitalfunk Status 3 für eigenen RDB (und über Analogfunk für den fremden RDB), (Digitalfunk Status 5 für Fremd-RDB und Frage nach genauer Adresse), dann Digitalfunk Status 4 für eigenen RDB (und über Analogfunk für den fremden RDB).

Der RTW versorgt den Patienten (1), dieser lehnt einen Transport ab. Noch bevor sich der RTW wieder einsatzklar meldet, ruft die Fremd-ILS den RTW über Analogfunk und teilt mit, dass ein anderer Patient (2) seit etwa 50 Minuten auf den RTW warten würde. Diese Mitteilung sorgt auf beiden Seiten für Verwirrung.

Im Nachhinein ergibt sich, dass der Alarm zu Patient 2 in den Zeitraum fiel, in dem die Besatzung Essen holte. Die Melder hatten aber nicht ausgelöst, das mitgeführte HRT hatte keinen für das Team hörbaren Ton von sich gegeben als die SDS ankam, auf dem Handy kam die SMS an, wurde aber nicht gehört. Da die alte Alarmnachricht auf dem Navi stand, war auch auf der Fahrt zur Rettungswache der Einsatz nicht ersichtlich. Auf dem MRT wurde keine SDS gesehen. Somit wurde der Einsatz nicht gefahren und durch die ILS und Fremd-ILS kamen keine zweiten Alarme.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Über die Verfahrensanweisung ESWL wurden die Leitstellen am 15.11.2019 durch die PG ILS per E-Mail informiert.
• aufgaben‐ und prozessabhäng:
  • Sowohl in der Heimat- als auch in der Fremdleitstelle dürfen keine analogen Status mehr gedrückt werden. Siehe Aktualisierung FMS Richtlinie (IMS D2-0265-101-10)
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Eine Schulung über die Verfahrungsanweisung ESWL hat vermutlich nicht stattgefunden.
• individuell:
  • Schulungsbedarf ist erkennbar

Fehlerhafter Vorgang:
Aus den vorhandenen Vorgaben sind folgende Schlüsse zu ziehen:
Fahrzeug befindet sich in zwei verschiedenen Status. Heimatleitstelle im Status 1 (Digitalfunkstatus), bei der Fremdleitstelle im Status 2 (Analogfunk). Die vorhandene Alarmmeldung wurde auf dem Navi nicht wahrgenommen. Durch drücken des Status 2 auf der Rettungswache nach dem Essen holen, wurde der aktuelle Einsatz unwissentlich durch den Rettungswagen abgeschlossen. Signalisierung der Ausrückeüberwachung in der ILS wurde vermutlich nicht beachtet. Keine akustische Mitteilung am HRT für Alarm-SDS-Eingang, ebenso keine akustische SMS Meldung am Diensthandy. SDS am MRT wurde nicht wahrgenommen (wegen des Zeitverzugs hat das Display vermutlich wieder in den Standby-Modus gewechselt.)

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Es sollten entsprechende Schulungen für ILS-Disponenten und Rettungsdienstpersonal durchgeführt werden.
• Status darf nur noch digital gedrückt werden.
• Die Konfiguration des ERM in allen Leitstellen muss das Leistungsmerkmal ESWL berücksichtigen.
• Die Einstellungen an den mitgeführten Endgeräten (HRT, Handy und FME) müssen durch den Benutzer jederzeit optisch und akustisch einstellbar sein um auf die aktuelle Umgebungssituation anpassen zu können.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von den Vertretern der SFS Geretsried im AAT von cirs.bayern.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.