Veröffentlichung des Falls am 08.08.2019

Art des Zwischenfalls

Im konkreten Fall wurde ein Schockraumpatient sowohl von der ILS als auch von den Einsatzkräften (Arzt-Arzt-Gespräch) im Schockraum einer Klinik angemeldet. Dies führte - obschon eine sehr detaillierte Anmeldung erfolgte - in der betroffenen Klinik zur Annahme, dass zwei Schockraumpatienten eintreffen würden.

Ursache

Kernproblem des Falls:
Im betroffenen RDB wurde von der ILS die Verpflichtung kommuniziert, u.a. Traumapatienten der SK1 ("rote Patienten") über den Schockraum anzumelden. Da die ergänzende Anmeldung oder ein Arzt-Arzt-Gespräch dadurch nicht ausgeschlossen sind, kam es zu einer Doppelanmeldung und dem geschilderten Missverständnis.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • System: Die Umsetzung der gesetzlichen Regelungen wird parallel zu traditionellen Verfahrensweisen gelebt, ohne dass dieses Risiko in der Sicherheits- und Organisationskultur berücksichtigt wurde.
• aufgaben‐ und prozessabhängig:
  • ILS: Es wurde allein die Regelung umgesetzt und die parallele Kommunikation durch ein Arzt-Arzt-Gespräch nicht berücksichtigt.
  • Einsatzkräfte: Auch hier wurde die zu erwartende Anmeldung durch die ILS in der Kommunikation nicht berücksichtigt.
  • Klinik: Der Meldekopf in der Klinik hat die Doppelanmeldung anhand der identischen Daten nicht erkannt, obschon die übermittelten Daten sehr detailliert waren (kein Systemfehler).
  • Allgemeine Prozesse: Die Praxis der Klinikanmeldung in Bayern ist trotz verfügbarer Regelungen durch traditionelle und regional verschiedene Vorgehensweisen geprägt, Die gesetzlich geforderte Anmeldung von Patienten in der Klinik stellt vordergründig eine potentielle Fehlerquelle dar, obwohl sie zu Einheitlichkeit und Verlässlichkeit führen soll.

Fehlerhafter Vorgang:
Der fehlerhafte Vorgang ist nicht in der parallelen Informationsübermittlung/Anmeldung zu suchen, da sowohl die ILS-Anmeldung als auch das Arzt-Arzt-Gespräch für den Ablauf und die Patientenbehandlung von Bedeutung sein können.
Vielmehr waren die Beteiligten nicht auf die parallelen Kommunikationskanäle vorbereitet. Die müsste von allen Sendern (ILS, Einsatzkräfte) in der Kommunikation berücksichtigt werden (Hinweis: "ILS meldet auch an" und "Einsatzkräfte kommunizieren ggf. zusätzlich").

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Eine einzige Verfahrensanweisung für alle möglichen Konstellationen ist nicht sinnvoll, vielmehr sollten alle Sender bei der Kommunikation auf eine mögliche, zusätzliche Anmeldung oder Kommunikation durch andere Beteiligte hinweisen.
• Die Kliniken sollten grundsätzlich auf den Umstand paralleler Kommunikationskanäle (ILS, Einsatzkräfte, NIDA) hingewiesen und weiter sensibilisiert werden.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 7, Dr. R. Kaube.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.