Veröffentlichung des Falls am 16.07.2019

Art des Zwischenfalls

Im Rahmen der Kardioversion eines Patienten mit dem Lifepak^® 15 stellte sich im Nachhinein heraus, dass die SYNC-Taste versehentlich nicht aktiviert worden war, obwohl sich der Anwender sicher war, diese Taste gedrückt zu haben. Somit wurde der Patient unbeabsichtigt defibrilliert, jedoch ohne negative Folgen.

Anmerkung

Analog zur Medikamentengabe sollte vor Auslösen der Kardioversion immer eine Kontrolle nach dem "4-Augen-Prinzip" (z. B. Notarzt und NotSan/RettAss) erfolgen, ob die SYNC-Taste tatsächlich aktiviert ist, um eine unbeabsichtigte Defibrillation zu vermeiden.

In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass beim Lifepak^® 15 die SYNC-Taste vor jeder weiteren Kardioversion erneut gedrückt werden muss (s. Kardioversion mit Lifepak 15)