Veröffentlichung des Falls am 29.04.2019

Art des Zwischenfalls

Im Rahmen eines notwendigen Fahrzeugwechsels auf ein Ersatz-NEF wurde die zusätzliche Ausrüstung des NEFs nicht mit umgeräumt. Das Fehlen des Equipments wurde erst im Einsatz bemerkt. Bei der Übergabe des Fahrzeugs an die Folgeschicht wurde dies mündlich übergeben mit der Bitte um Umrüstung des fehlenden Materials. Jedoch war laut Melder auch fünf Tage nach dem Ereignis die zusätzliche Ausrüstung noch nicht auf das aktuelle Ersatzfahrzeug verlastet worden.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig:
  • Zusätzliche Ausrüstung außerhalb der bayernweit einheitlichen Vorgaben wird vorgehalten
• aufgaben- und prozessabhängig:
  • Eine Checkliste zur Überprüfung des Fahrzeugs lag nicht vor oder wurde nicht benutzt.
  • Eine Checkliste zur Umrüstung von Einsatzfahrzeugen liegt nicht vor oder nur in einer veralteten Version
  • Mangelnder Fahrzeugcheck der nachfolgenden Schichten über mehrere Tage
• teamabhängig:
  • Beim Fahrzeugumräumen und Fahrzeugcheck wird kein 4-Augen Prinzip angewendet
  • NEF-Fahrer muss alleine kontrollieren, Notarzt verlässt sich auf den Check durch den Fahrer
  • Nachfolger hat den Hinweis bekommen, aber wurde anscheinend nicht tätig
• individuell:
  • Wegen eines vorausgegangenen fordernden Einsatzes wurde das Fahrzeug an die Nachfolgeschicht übergeben mit dem Hinweis, dass ein Gerät fehlt. Es wurde nicht mehr selbst das fehlende Gerät verladen.

Fehlerhafter Vorgang:

• Zusätzliches Equipment wurde nicht umgeladen. Auch in Folgeschichten ist dies beim Fahrzeugcheck nicht bemerkt worden.

Erkennbar implementierte Barriere‐/Abwehrmechanismen:

• Das Mitführen zusätzlicher Ausrüstung wird nicht empfohlen
• Checklisten zur Kontrolle des Fahrzeugs sind vorhanden, allerdings aber z. T. veraltet

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Auf das Mitführen zusätzlicher Ausrüstung außerhalb der bayernweiten Vorgaben sollte verzichtet werden.
• Zur Umrüstung von Fahrzeugen sollten Checklisten vorgehalten werden, anhand derer die Vollständigkeit überprüft werden kann. Die Kontrolle der Umrüstung sollte nach dem 4-Augen-Prinzip erfolgen.
• Aktuelle Checklisten zur Kontrolle des Fahrzeugs vor Dienstbeginn sollten vorgehalten werden und benutzt werden. Eine entsprechende Vorrüstzeit sollte gegeben sein. Die Kontrolle des Fahrzeugs vor Dienstbeginn sollte nach dem 4-Augen-Prinzip erfolgen.
• Schichtübergabeprotokolle könnten implementiert werden, um hier einem Informationsverlust vorzubeugen.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 5, Dr. A. Schiele.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.