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Veröffentlichung des Falls am 18.03.2019

Art des Zwischenfalls

Im Rahmen eines Verkehrsunfalles mit mehreren gemeldeten Verletzten nahe der Grenze zweier Leitstellenbereiche kommt es zu parallelen Alarmierungen durch die zwei benachbarten ILS, wahrscheinlich ausgelöst durch mindestens 2 unabhängige Notrufe.  Es treffen weit mehr Rettungsmittel an der Einsatzstelle ein als benötigt werden. Die eintreffenden Rettungsmittel waren zudem ohne Kenntnis davon, dass von der jeweils anderen ILS Fahrzeuge entsandt wurden. Vor Ort sollen keine Versorgungs- oder Kommunikationsdefizite bestanden haben.

 

Ursache

Kernproblem des Falls:
Einzelfall-Kommunikation zweier benachbarter ILS und die grundsätzlich komplexe Systematik des Digitalfunks mit Anruf- und Rettungsdienstgruppen.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  • organisations- und managementabhängig
    • Die Systematik der Nutzung der Digitalfunkgruppen mit Anruf- und Rettungsdienstgruppen erschwert die Informationsweitergabe
  • aufgaben- und prozessabhängig:
    • Jede ILS kann eigene Prozesse festlegen.
    • Negativ begünstigend kommt die Struktur mit den nur in Ballungsräumen sinnvoll erscheinenden Anrufgruppen hinzu.

Fehlerhafter Vorgang:

  • Ungenügende Kommunikation und Abstimmung zwischen zwei an einem Einsatz beteiligten ILS

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Auf der Ebene der beteiligten ILS sollten sowohl typische Konstellationen örtlicher Grenzfälle als auch das grundsätzliche Vorgehen zur Abwicklung von Einsätzen mit fraglicher Ortszuständigkeit abgestimmt werden:
  1. Im Einzelfall ist immer eine konkrete Abstimmung erforderlich, "über den Tellerrand schauen ".
  2. Weitere technische Vernetzung der ILSen sind erforderlich.
  3. Die Prozessgestaltung in den ILSen sollte zumindest auf die benachbarten ILS abgestimmt sein.
  4. Der Sprechverkehr sollte auf so wenig Gruppen wie möglich beschränkt werden, um Informationsdefizite zu vermeiden.

 

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 1, Dr. R. Kaube.

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.

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