Veröffentlichung des Falls am 16.03.2019

Art des Zwischenfalls

Von der RTW-Besatzung wird ein stabiler Patient mit stärksten kolikartigen Schmerzen vorgefunden und aufgrund der Auffindesituation unmittelbar in den RTW verbracht. Es erfolgt die Nachforderung eines Notarztes zur Analgesie. Als Transportziel kommt nur ein ca. 15 Fahrminuten entferntes Krankenhaus infrage, weshalb sich der Notfallsanitäter dafür entscheidet, in Richtung dieser Klinik loszufahren. Der ILS wird über Funk mitgeteilt, dass man den Notarzt vom Standort A zum Rendezvous entgegenschicken möge, sollte dieser nicht verfügbar sein, würde das Krankenhaus ohne Notarzt im Sinne von Load-and-go angefahren. Dies wird von der ILS auch so bestätigt.
Nach ca. fünf Minuten Fahrt erfolgt durch die ILS die Aufforderung an den RTW stehenzubleiben, da ein anderes NEF (B) aus der der Fahrtrichtung entgegengesetzten Richtung kommen würde. Als Begründung wird von der ILS angeführt, dass das NEF A zwar durchaus ebenfalls verfügbar gewesen wäre, NEF B aber das zum Einsatzort nächstgelegene NEF darstellte und deshalb disponiert werden musste.
Letztendlich entstand eine Transportverzögerung von ca. 10-15 Minuten.

Ursache

Kernproblem des Falls

Keine zielbezogene Dispositionsentscheidung und Alarmierung des NEF.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben- und prozessabhängig:
  
  • Starre Umsetzung gesetzlicher Vorgaben ohne pragmatische Abwägung zugunsten des Patienten
    (§4 AVBayRDG Satz 1: In der Notfallrettung setzt die Integrierte Leitstelle unabhängig von Einsatzbereichen im Sinne von Art. 39 BayRDG und den Dienstbereichen im Sinn von §3 Abs. 1 und §18 Abs. 1 Satz 1 grundsätzlich das am schnellsten geeignete Einsatzmittel des öffentlichen Rettungsdienstes ein.)
• teamabhängig:
  • Die Nachforderung bzw. der Transport ohne Notarzt zur Zielklinik wird von der ILS quittiert jedoch abweichend umgesetzt

Fehlerhafter Vorgang:

• Keine optimale Neubewertung der veränderten Einsatzsituation: der ursprüngliche Einsatzort entspricht zum Zeitpunkt des Rendezvous nicht dem tatsächlichen Aufenthaltsortes des Patienten
• Anweisung der ILS, dass der RTW (besetzt mit Patient) stehen bleiben soll bis das NEF nachgerückt ist

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Der Dispositionsvorschlag könnte kritisch geprüft und ggf. händisch mit anschließender Dokumentation in ELDIS abgeändert werden
• Eine Entscheidung/Arbeitsweise sollte immer zugunsten des Patienten getroffen werden
• Wachpraktika der ILS-Disponenten könnten der Festigung der Ortskenntnis dienen

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von den ILS-Vertretern im AAT von cirs.bayern.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.