Veröffentlichung des Falls am 08.03.2019

Art des Zwischenfalls

Ein Patient soll im RTW nichtinvasiv mit dem Medumat Transport aus dem NEF beatmet werden. Da der anwesende RTW eine größere Platte für sein Beatmungsgerät verwendet, kann der Medumat Transport nicht in der Wandhalterung im RTW fixiert werden.
Der Medumat Transport wird auf dem linksseitigen Begleiterstuhl improvisiert fixiert. Der zugehörige Sauerstoffwandanschlussschlauch ist dann aber zu kurz, um den Medumat Transport am RTW-eigenen Sauerstoffsystem anzuschließen. Es muss deswegen zusätzlich die in einer Zusatztasche mitgeführte 2 Liter Sauerstoffflasche am Stuhl fixiert werden. Die Bedienung des Beatmungsgerätes ist durch die eingeschränkte Zugänglichkeit deutlich eingeschränkt. Da im weiteren Verlauf auf eine invasive Beatmung erweitert werden musste, war noch zusätzlich ein Wechsel der Sauerstoffflasche notwendig, was eine Unterbrechung des Transportes, Zwischenbeatmung mit Handbeatmungsbeutel und einen Flaschenwechsel notwendig machte.

Ursache

Kernproblem des Falls

Keine geeignete/gerätekompatible Anbringungsvorrichtung für das Beatmungsgerät sowie Sauerstoffversorgung vorhanden.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig
  • Notfallrettungsmittel sind nicht mit untereinander kompatibler Gerätehalterung ausgerüstet
• arbeits- und umfeldabhängig:
  
  • Unverzügliche medizinische Versorgung bei potentieller Lebensgefahr erforderlich
  • Zusammentreffen untereinander nicht kompatibler Geräte-/Plattenkombination auf RTW und NEF
  • Zur Inbetriebnahme des Beatmungsgeräts muss auf die mobile Sauerstoffflasche zurückgegriffen werden
• teamabhängig:
  • Durchführung des Transports angesichts ungeeigneter Sicherungsvorrichtung (Güterabwägung)
• patientenabhängig:
  • Kritisch kranker Patient mit akuter Zustandsverschlechterung im Verlauf
  • Eskalation von nicht-invasiver Atemunterstützung hin zur kontrollierten Beatmung

Fehlerhafter Vorgang:

• Nichtberücksichtigung bzw. Vorhandensein von Geräte(In)Kompatibilitäten
• Behelfsmäßige Ladungssicherung

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Nachhaltige Weitergabe entsprechender Hinweise und ergänzender Erläuterungen im Zusammenhang mit den beschaffungsseitig wegen der gegebenen Kompatibilitäten untereinander ausdrücklich empfohlenen Gerätekombinationen.
• Regelmäßige Einweisungen und wiederkehrende Schulungen der Möglichkeiten bzw. Optionen im Umgang mit den vorgehaltenen Materialien und Gerätschaften insbesondere in Bezug auf deren (In)Kompatibilitäten untereinander.
• Regelmäßige Einweisungen und wiederkehrende Schulungen der Möglichkeiten bzw. Optionen zur vorhandenen Ladungssicherung (im Fahrzeug, an der Trage, den Airline-Schienen des Gepäckfixiersystems, Normschiene etc.) insbesondere von zusätzlichen medizinischen Geräten zur Erhaltung vitaler Funktionen während des Transports.
• Regelmäßige Unterweisung und wiederkehrende Schulungen zum Themenkomplex „Ladungssicherung im Rettungsdienst“ (sofern nicht bereits im Rahmen der „Betreiberpflichten“ abgedeckt).
• Berücksichtigung vergleichbarer Fallkonstellationen unter dem Gesichtspunkt Güter- und Interessensabwägung im Rahmen von Teamtrainings bzw. Simulationsszenarien.
• Zukünftig könnte auf eine Beschaffung von Beatmungsgeräten mit kompatiblen Gerätehalterungen geachtet werden.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 5, Dr. A. Schiele.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.