Veröffentlichung des Falls am 08.03.2019

Art des Zwischenfalls

Notfallmäßiger Interhospitaltransfer eines beatmeten Intensivpatienten. Da ein zunächst angeforderter Hubschrauber witterungsbedingt wegen Nebels nicht eingesetzt werden konnte, wird der Transport mit Primärrettungsmitteln (Schwerlast-RTW und NEF aus der Regelvorhaltung) durchgeführt. Das notwendige Beatmungsgerät des NEF passt im Schwerlast-RTW nicht in die vorgesehene Halterung, und wird mittel Sicherheitsgurt am Begleiterstuhl befestigt.

Ursache

Kernproblem des Falls

Im RTW befindet sich keine geeignete Transportsicherungsvorrichtung für das Beatmungsgerät des NEF.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations‐ und managementabhängig
  • Notfallrettungsmittel sind nicht mit untereinander kompatibler Gerätehalterung ausgerüstet
• aufgaben- und prozessabhäng:
  • Unterbliebener Fahrzeugwechsel/-tausch mit bestehender Möglichkeit zur Ladungssicherung
• arbeits- und umfeldabhängig:
  • Unverzüglicher Notfalltransport und Einsatz der am schnellsten verfügbaren geeigneten Einsatzmittel
  • Zusammentreffen untereinander nicht kompatibler Geräte-/Plattenkombination auf S-RTW und NEF
• teamabhängig:
  • Durchführung des Transports angesichts ungeeigneter Sicherungsvorrichtung (Güterabwägung)
• individuell:
  • RTW-Fahrer kann seiner Verantwortung zur Ladungssicherung im Rahmen der situativen Möglichkeiten nur eingeschränkt nachkommen

Fehlerhafter Vorgang:

• Nichtberücksichtigung bzw. Vorhandensein von Geräte(In)Kompatibilitäten
• Behelfsmäßige Ladungssicherung

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Nachhaltige Weitergabe entsprechender Hinweise und ergänzender Erläuterungen im Zusammenhang mit den beschaffungsseitig wegen der gegebenen Kompatibilitäten untereinander ausdrücklich empfohlenen Gerätekombinationen.
• Regelmäßige Einweisungen und wiederkehrende Schulungen der Möglichkeiten bzw. Optionen im Umgang mit den vorgehaltenen Materialien und Gerätschaften insbesondere in Bezug auf deren (In)Kompatibilitäten untereinander.
• Regelmäßige Einweisungen und wiederkehrende Schulungen der Möglichkeiten bzw. Optionen zur vorhandenen Ladungssicherung (im Fahrzeug, an der Trage, den Airline-Schienen des Gepäckfixiersystems, Normschiene etc.) insbesondere von zusätzlichen medizinischen Geräten zur Erhaltung vitaler Funktionen während des Transports.
• Regelmäßige Unterweisung und wiederkehrende Schulungen zum Themenkomplex „Ladungssicherung im Rettungsdienst“ (sofern nicht bereits im Rahmen der „Betreiberpflichten“ abgedeckt).
• Berücksichtigung vergleichbarer Fallkonstellationen unter dem Gesichtspunkt Güter- und Interessensabwägung im Rahmen von Teamtrainings bzw. Simulationsszenarien.
• Zukünftig könnte auf eine Beschaffung von Beatmungsgeräten mit kompatiblen Gerätehalterungen geachtet werden.

Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet vom Leiter des AAT 5, Dr. A. Schiele.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.