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Veröffentlichung des Falls am 22.02.2019

Art des Zwischenfalls

Bei der Versorgung eines kritischen Patienten sollte mit dem LIFEPAK® 15 eine engmaschige Überwachung der Vitalwerte im RTW erfolgen. Da bei der automatischen ("zeituhrkontrollierten") Blutdruckmessung wiederholt die Meldung NIBP-ZEIT-FEHLER erschien, wurde die Messung manuell mit einer anderen Manschette durchgeführt. Hierbei zeigten sich deutlich hypotone Blutdruckwerte. Während der Dokumentation der Vitalparameter auf dem Notarztprotokoll wies der Notarzt auf den deutlich gebesserten Blutdruckwert hin, der nun am Monitor angezeigt wurde.
Allerdings befand sich die Blutdruckmanschette des LIFEPAK® 15 zu diesem Zeitpunkt unter dem Haltegriff des LIFEPAK® 15 und nicht am Patienten. Die Manschette war im Rahmen des Verfahrenswechsels auf die manuelle Messung vom Patienten entfernt worden, die automatische Messung wurde dabei aber nicht deaktiviert. Der Notarzt wurde nach Mitteilung des vermeintlich gestiegenen Blutdruckwerts von der RTW-Besatzung auf die Situation hingewiesen. Der Patient hatte bei der nun erfolgten manuellen RR-Messung weiterhin hypotone Werte, die therapiert werden mussten.

 

Anmerkung

Obwohl die Blutdruckmanschette nicht am Patienten angebracht war, generierte die automatische Messung einen Blutdruckwert. Vermutlich wurden die Vibrationen des fahrenden RTW über die zwischen Gerät und Halterung eingeklemmte Manschette vom Gerät als Werte interpretiert, nachdem der Intervall-Aufpumpvorgang nicht gestoppt wurde. Es sollte also immer verifiziert werden, ob die Blutdruckmanschette auch tatsächlich am Patienten angebracht ist.
Die initial wiederholten Fehlermeldungen dürften durch Bewegungsartefakte während des Patiententransports entstanden sein. Diesbezüglich wurde bereits eine Meldung veröffentlicht.

Auf Grund der Aufmerksamkeit der RTW-Besatzung hatte diese wahrgenommen ("situation awareness"), dass der angezeigte Messwert nicht vom Patienten stammen kann und dies umgehend dem Notarzt mitgeteilt, so dass eine manuelle Kontrollmessung erfolgen konnte. Hier zeigt sich, dass das "Vier-Augen-Prinzip" einen wichtigen Kontrollmechanismus nicht nur im Rahmen der Medikamentengabe darstellt.

 

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