Veröffentlichung des Falls am 09.01.2019

Art des Zwischenfalls

RTW und NEF wurden zu einem schwerverletzten Patienten alarmiert. Nachdem das NEF bereits etwa 15 Min am Einsatzort war, erfolgte die Nachfrage, wo der RTW bleibt. Dieser war bislang noch nicht ausgerückt. Es erfolgte nach 35 Min eine erneute Alarmierung des RTW. Kurz zuvor war das Fahrzeug getauscht worden. Während des ersten Alarmes befand sich der RTW auf Status 2.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations- und managementabhängig:
  • Im geschilderten Fall wird nicht erwähnt, dass eine Probealarmierung nach Fahrzeugtausch durchgeführt wurde bzw. dies generell erfolgt.
• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Ein nicht zeitgerechtes Ausrücken des alarmierten Einsatzmittels wird zwar optisch signalisiert, kann aber grundsätzlich von jedem am Funktisch diensthabenden Mitarbeiter in der Integrierten Leitstelle angenommen und auch storniert werden, ohne zwingend eine Nachalarmierung zu erzeugen.
• arbeits- und umfeldabhängig:
  • FME-Änderungen in den Stammdaten der Einsatzleitsoftware, wie sie bei einem Fahrzeugwechsel notwendig sein können, sind üblicherweise nur durch Systemverwalter und Schichtführer gestattet. Wenn aber aus diesem Personenkreis zum Zeitpunkt der FME-Änderung niemand verfügbar ist, muss der Eingriff in die Stammdaten zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen, was die Gefahr des Vergessens erhöht.
  • Warnmeldungen, dass ein Fahrzeug nach einer Alarmierung nicht ausrückt, können ohne zwingende Lösung der Alarmierungsursache von jedem Mitarbeiter storniert werden.
• teamabhängig:
  • Die Nachforderung wurde vom Funksprecher mit „verstanden“ quittiert und wohl nicht wiederholt.
  • Eine Rückmeldung der ILS an die RTW-Besatzung erfolgte nicht.
• individuell:
  • Es wurde vom ILS-Personal wohl keine Probealarmierung des neu angemeldeten RTW vorgenommen.
  • Ebenso wurde das zeitgerechte Ausrücken des RTW anscheinend nicht überprüft.

Fehlerhafte Vorgänge:

• Ein RTW wurde zu einem schwer verletzten Patienten alarmiert, rückte jedoch aufgrund einer fehlerhaften Alarmierung nicht aus. Dies wurde erst bemerkt, als das NEF nachfragte, wann denn der alarmierte RTW eintreffe.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Gerade nach Fahrzeug- oder Besatzungswechseln und damit ggf. verbundenen Änderungen in den Stammdaten des Einsatzleitsystems könnte eine regelmäßige Überprüfung der Alarmierbarkeit durch einen zu quittierenden Probealarm durchgeführt werden.
• Das zeitgerechte Ausrücken eines Rettungsmittels könnte mit allen zur Verfügung stehenden technischen und organisatorischen Mitteln kontrolliert werden.
• Mitarbeiter könnten diesbezüglich für den adäquaten Umgang mit Warnmeldungen des Systems für nicht zeitgerechtes Ausrücken eines Rettungsmittels sensibilisiert werden.

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.