Veröffentlichung des Falls am 09.01.2019

Art des Zwischenfalls

RTW und NEF wurden zu einem Notfalleinsatz entsandt. Nach deren Eintreffen erschien es den Einsatzkräften zur Bewältigung des Lagebildes erforderlich, einen weiteren RTW sowie die Polizei anzufordern. Diese Nachforderung erfolgte per BOS-Funk und wurde durch die ILS per Sprache mit „Verstanden“ bestätigt. Der zweite Rettungswagen traf nach einiger Zeit ein, die Polizei jedoch nicht.

Auf telefonische Nachfrage des Rettungsdienstpersonals vor Ort direkt bei der Polizeieinsatzzentrale zeigte sich, dass der Polizei kein entsprechender Einsatzauftrag vorlag. Allerdings hatte sich gleichzeitig eine Beruhigung der Einsatzlage eingestellt, so dass auf eine erneute Alarmierung der Polizei von Seiten des Rettungsdienstes verzichtet wurde. Im Zuge eines klärenden Gespräches der Einsatzkräfte mit dem zuständigen ILS-Disponenten ergab sich, dass die Nachforderung für RTW und Polizei zwar im ELDIS-Protokoll eingetragen war, sich der Disponent jedoch an eine Polizeinachforderung nicht mehr erinnern könne.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Die Nachforderung eines weiteren RTW sowie der Polizei erfolgte korrekt über BOS-Funk beim zuständigen Disponenten.
  • Es wird in der Schilderung des Falles keine Angabe darüber gemacht, ob in der betroffenen ILS eine Verfahrensbeschreibung vorhanden ist.
  • Ein bayernweit einheitliches ELDIS Handbuch existiert nicht.
• arbeits- und umfeldabhängig:
  • In der Einsatzleitsoftware ELDIS 3 BY gibt es die technische Möglichkeit, Einsätze per Schnittstelle direkt an die Polizeieinsatzzentrale zu senden. Ob diese Möglichkeit zum Zeitpunkt des Vorfalles verfügbar war, lässt sich aus der Meldung nicht ersehen.
• teamabhängig:
  • Die Nachforderung wurde vom Funksprecher mit „verstanden“ quittiert und wohl nicht wiederholt.
  • Eine Rückmeldung der ILS an die RTW-Besatzung erfolgte nicht.
• individuell:
  • Zum betreffenden Zeitpunkt war die Arbeitsbelastung des zuständigen Disponenten wohl besonders hoch.

Fehlerhafte Vorgänge:

• Eine auf korrektem Wege bei der ILS eingegangene Nachforderung wird sachlich richtig in ELDIS dokumentiert, aber nur teilweise umgesetzt.
• Eine vollständige sprachliche Wiederholung der Anforderung von zweitem Rettungswagen und Polizei durch den Disponenten hätte den Arbeitsvorgang nochmals prägnanter für alle Beteiligten darstellen können. Möglicherweise hätte das auch dazu beitragen können, dass die Nachforderung der Polizei nicht „vergessen“ worden wäre.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Bei Nachforderungen von Einsatzmitteln könnte eine vollständige sprachliche Wiederholung durch den Disponenten der ILS erfolgen.

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.