Veröffentlichung des Falls am 09.01.2019

Art des Zwischenfalls

Trotz umfassender Informationen und Warnungen mit deutlichem Vorlauf vor dem Eintreffen eines Sturmtiefs erfolgte keine geplante Personalverstärkung in der ILS. Das Sturmtief zog dann genau während der Schichtübergabe in den ILS-Bereich. Die ablösende Schicht musste sich in kürzester Zeit ein Lagebild erstellen und dienstfreies Personal ad hoc in die ILS beordern.

Binnen 120 Minuten kam es zu über 200 Notrufgesprächen und somit zu einem "Überlauf" der Notrufleitungen mangels ausreichend besetzter Abfrageplätze, so dass möglicherweise medizinische Fälle nicht adäquat oder gar nicht abgefragt werden konnten.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations- und managementabhängig:
  • Die Leitung der ILS sollte generell frühzeitig, aufgrund der Warnlage des Deutschen Wetterdienstes und anderer Wetterdienste, Vorkehrungen für solche Ereignisse treffen. Dies wurde in diesem Fall anscheinend unterlassen. Da sehr oft Warnungen ausgesprochen werden die nicht relevant sind, könnte man Gefahr laufen, die Personalnachforderungen zu spät auszusprechen. Eine umsonst ausgesprochene Nachforderung zieht natürlich auch wieder Überstunden und Kosten nach sich.
  • Weiterhin sind in jeder ILS ausreichend Telefonleitungen vorhanden, jedoch die Abfrageplätze nicht vorhanden. Es stellt sich die Frage, ob bei einer solchen Extremlage eine hohe Qualität auf die Notrufabfrage gelegt werden muss, vielmehr soll die Masse der Anrufer abgearbeitet werden.
• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Laut Melder existierte kein klares Nachbesetzungskonzept.
• arbeits- und umfeldabhängig:
  • Ob die ILS über eine UG-ILS verfügt ist nicht bekannt. Sollte sie existieren, müsste eine großzügige Alarmierung der Unterstützung durchgeführt werden. Die Mitarbeiter aus der UG- ILS sind auch oftmals Mitglied in anderen Hilforganisationen, schon aus diesem Grund muss eine Alarmierung schon frühzeitig erfolgen, da ansonsten nicht mehr auf diese Kräfte zurückgegriffen werden kann. Da eine Beobachtung über die einschlägigen Internetplattformen stattgefunden hat und dadurch eine zeitliche Einordnung des Unwetters stattfinden kann, wäre es erforderlich die Schichtübergabe vorzuziehen.
• teamabhängig:
  • Laut Melder mangelnde Kommunikation im Team bezüglich der Wettersituation und der notwendigen Nachbesetzung.

Fehlerhafte Vorgänge:

• Bei fehlendem adäquatem Nachbesetzungskonzept wurde es versäumt, trotz Wetterwarnung die Leitstelle aufzustocken um in einer akzeptablen Zeit die anstehenden Notrufe abarbeiten zu können.

Positiv zu werten ist, dass eine Nachbesprechung des Ereignisses stattgefunden hat, eine Überarbeitung des Nachbesetzungskonzeptes erfolgte sowie ein Unwetterkonzept erstellt und in Kraft gesetzt wurde.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Im Vorfeld sollten von der ILS Vorkehrungen (Dienstanweisung, Checkliste usw.) für solche Ereignisse getroffen werden.
• Weiterhin erscheint der Aufbau einer UG-ILS sinnvoll (wenn nicht schon vorhanden).

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.