Veröffentlichung des Falls am 09.01.2019

Art des Zwischenfalls

Ein kritisch kranker Notfallpatient mit einer Atemfrequenz von 40/min unter 9 l/min O₂-Insufflation, Verwirrtheit und Marmorierung am gesamten Körper wird vom Rettungsdienst in eine Notaufnahme gebracht. Eine Voranmeldung des Patienten war nicht erfolgt, der Patient war mit einem i.v.-Zugang (20G) versorgt worden.

Die Übergabe erfolgte am frühen Abend kurz nachdem eine Abmeldung der Notaufnahme wegen Überlastung bei der ILS beendet worden war. Der Patient wird erst in der Notaufnahme als katecholamin- und beatmungspflichtig erkannt und entsprechend versorgt.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• organisations- und managementabhängig:
  • Grundsätzlich ist es möglich, dass in einer Notaufnahme nicht zu allen Tageszeiten die gleiche Personalstärke vorgehalten wird. So kann am frühen Abend die Leistungsfähigkeit der Notaufnahme durch Reduktion der Tagespersonalstärke unter Umständen verringert sein. Im aktuellen Fall war die Notaufnahme bis kurz vor Eintreffen des Patienten noch abgemeldet gewesen; es stand unter Umständen nicht mehr die komplette Tagesdienststärke des Personals zur Verfügung.
  • Zur Sicherstellung einer reibungslosen Übergabe und Weiterversorgung eines Notfallpatienten in der Klinik ist schon vorher eine vorherige adäquate Kommunikation von Rettungsmittel, ILS und Zielklinik notwendig. Üblicherweise existieren zur Anmeldung des Patienten mehrere geeignete Kommunikationskanäle (u.a. BOS-Funk, Telefon, NIDApad bzw. Arrival-Board). Diese wurden nicht genutzt.
  • In der Regel richten sich Notaufnahmen nach internen Vorgaben auf die Aufnahme von Notfallpatienten ein, wenn diese vorangemeldet werden. Diese Möglichkeit bestand im vorgestellten Fall nicht.
• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Es ist Aufgabe des Rettungsdienstes, im Bedarfsfall die Voranmeldung eines Notfallpatienten am Transportziel zu veranlassen. Dazu stehen geeignete Kommunikationswege zur Verfügung, die genutzt werden können. Eine sach- und zeitgerechte Voranmeldung erlaubt einer Zielklinik, sich auf die Übernahme und eine strukturierte Weiterversorgung des Patienten einzustellen. Diese Voranmeldung erfolgte aber nicht.
• individuell:
  • Anscheinend wurde die Gefährlichkeit des Krankheitsbildes präklinisch nicht entsprechend eingeschätzt, da weitere medizinische und organisatorische Maßnahmen (Voranmeldung) wohl unterblieben.
  • Nach den qSOFA-Kriterien bestand der hochgradige Verdacht auf eine akute Sepsis. Vermutlich fand dieser Score aber keine Anwendung.

Fehlerhafte Vorgänge:

• Ein kritisch kranker Patient mit dem hochgradigen Verdacht auf eine akute Sepsis (nach qSOFA-Kriterien) wird ohne vorherige Anmeldung durch den Rettungsdienst am späten Nachmittag in einer Notaufnahme eingeliefert und erst dort als katecholamin- und beatmungspflichtig erkannt.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Zur Erkennung der akuten Sepsis als präklinisch häufig unerkanntes, aber potentiell kritisches Krankheitsbild sollten die qSOFA-Kriterien dem Rettungsfachpersonal als einfache Hilfestellung bekannt sein.
• Es existieren mehrere geeignete Kommunikationswege, um einen kritisch kranken Patienten zeit- und sachgerecht am Transportziel anzumelden. Gerade auch bei stark belasteten Notaufnahmen oder außerhalb der Kernarbeitszeiten des Notaufnahme-Personals sollte eine adäquate Voranmeldung eines Notfallpatienten erfolgen.

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.