Veröffentlichung des Falls am 09.01.2019

Art des Zwischenfalls

Während der Übergabe eines Notfallpatienten in der Zentralen Notaufnahme wurde die Besatzung eines RTW von einer zeitgleich anwesenden KTW-Besatzung angesprochen, dass ein Patient dringlich zu verlegen sei. Dieser solle am besten vom RTW gleich übernommen werden, da er sich in einem kritischen Zustand befände.

Sowohl der in der ZNA diensthabende Arzt als auch die KTW-Besatzung, auf deren Trage der besagte Patient lag, drängten die RTW-Besatzung, den Patienten sofort zu übernehmen. Allerdings war das Fahrzeug und die Besatzung des RTW noch nicht einsatzklar, was mehrfach entgegnet wurde. Während dieser Diskussion stand der Patient in einem Durchgang und war kühler Zugluft ausgesetzt. In Abwesenheit der RTW-Besatzung, die ihr Fahrzeug einsatzbereit machte, wurde der Patient kurzerhand und ohne Absprache von der KTW-Besatzung auf die Liege des RTW umgelagert. Eine strukturierte Patientenübergabe fand nicht statt, lediglich eine Einweisung des Kassenärztlichen Notdienstes lag vor. Weitere Unterlagen der abgebenden Klinik existierten nicht. Aufgrund des schlechten Gesundheitszustandes des Patienten forderte die RTW-Besatzung zu Transportbeginn einen Notarzt an. Während der Herstellung der Transportfähigkeit im RTW gestaltete sich die Organisation einer Zielklinik sowie die Voranmeldung über die ILS problematisch.

Ursache

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• aufgaben- und prozessabhäng:
  
  • Vor erneuter Verwendung ist die Einsatzfähigkeit eines Rettungsmittels herzustellen. Dies wurde im vorliegenden Fall insbesondere von der aufnehmenden Klinik als auch von der KTW-Besatzung nicht beachtet.
  • Die Benutzung von Material eines anderen Rettungsmittels (in diesem Fall der RTW-Trage) sollte nach Möglichkeit stets abgestimmt werden.
  • Vor Beginn eines Transportes sollte die Transportfähigkeit des Patienten hergestellt werden. Hier musste dazu erst nach Transportbeginn der Notarzt dazu angefordert werden.
  • Ebenso sollte vor Transportbeginn bereits das Transportziel feststehen, das im geschilderten Fall nicht abgeklärt war.
  • Trotz des beschriebenen kritischen Gesundheitszustandes fand nach vorliegender Schilderung weder eine strukturierte Übergabe noch eine Aushändigung adäquater Begleitpapiere zum Patienten statt.
  • Nicht-Berücksichtigung von Richtlinien und Verfahrensanweisungen:
    • Nach Art 2 ILSG: Die Leitstelle allein alarmiert die erforderlichen Einsatzkräfte und -mittel.
    • Nach Art 9 BayRDG: Die Integrierte Leitstelle lenkt alle Einsätze im öffentlichen Rettungsdienst.
• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Aus der Meldung ist nicht erkennbar, ob ein technischer oder hygienischer Grund für die vorübergehende Nichteinsatzklarheit des RTWs bestand
  • Physische Umgebung: Korridor in Notaufnahme, nicht optimal wegen Zugluft
• teamabhängig:
  • Hauptsächlich mündliche Kommunikation, indirekt schriftlich durch ursprüngliche Einweisung
  • Jedes der einzelnen Teams (KTW, RTW, Notaufnahme) arbeitet für sich, es findet kein „Miteinander“ statt

Fehlerhafte Vorgänge:

• Übertragung eines Einsatzes an ein nicht einsatzklares Rettungsmittel ohne Absprache mit der ILS und der ausführenden Besatzung

Zusammenfassung nach Analyse der fehlerbegünstigenden Faktoren:

Klinik
Die Rolle der verlegenden Klinik besteht unter anderem darin, im Rahmen der medizinischen Versorgung die Transportfähigkeit des Patienten herzustellen, der Besatzung des Rettungsmittels eine geeignete fachliche Übergabe zu bieten und adäquate Verlegungsunterlagen bereitzustellen. In der Regel wird sich die verlegende Klinik außerdem um eine aus medizinischer Sicht geeignete Zielklinik bemühen. Bis diese Kriterien erfüllt sind, sollte der Patient in verantwortlicher Obhut der Klinik verbleiben.

Rettungsmittel
Es ist unter anderem Aufgabe der Besatzung des Rettungsmittels, sich entsprechend an der fachlichen Übergabe des Patienten zu beteiligen, die notwendigen Unterlagen entgegenzunehmen und die logistischen Fragen mit der ILS abzuklären.

ILS
Die Klärung von logistischen Fragen zur Disposition des geeigneten Rettungsmittels wie beispielsweise die Bestätigung einer geeigneten Zielklinik obliegt grundsätzlich der ILS.

Von zentraler Bedeutung für den reibungslosen Ablauf einer Verlegung ist eine klare und ausreichende Kommunikation aller drei Beteiligten untereinander. Des Weiteren ist die Zielklinik frühzeitig in den Prozess miteinzubinden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Eine Einsatzübernahme durch ein Rettungsmittel sollte nur in einsatzbereitem Zustand erfolgen.
• Die Benutzung von Ressourcen eines anderen Rettungsmittels sollte grundsätzlich abgestimmt werden.
• Noch vor Beginn des Transportes sollte die Transportfähigkeit des Patienten sichergestellt und das Transportziel abgestimmt sein.
• Eine strukturierte Patientenübergabe und die Aushändigung adäquater Patientenunterlagen sind gerade bei einem kritischen Gesundheitszustand essentiell.
• Die Übertragung eines Einsatzes sollte nur in Absprache mit der ILS erfolgen.

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.