Veröffentlichung des Falls am 10.12.2018

Art des Zwischenfalls

Einsatzdisposition mit dem Stichwort "Krampfanfall, vitale Bedrohung" durch die Leitstelle. Die Einsatzstelle liegt drei Fahrminuten von der nächstgelegenen Rettungswache A entfernt. Dort zum Ereigniszeitpunkt RTW A und NEF A im Status 2. RTW B zu diesem Zeitpunkt im Status 1 auf dem Rückweg zur Wache B; Entfernung zur Einsatzstelle zu diesem Zeitpunkt ca. 20 Fahrminuten.  

Es wird RTW B für diesen Einsatz alarmiert. Bei Eintreffen an der Einsatzstelle wundert sich die Besatzung, dass noch kein NEF vor Ort ist. Durch Nachfrage bei der ILS fällt auf, dass das NEF initial nicht alarmiert wurde und nachalarmiert werden muss.
Laut Melder gab es bei dem Einsatz zwei kritische Ereignisse:

• Alarmierung RTW ohne Notarzt, obwohl Einsatzstichwort mit "vitaler Bedrohung" gewählt wurde
• Alarmierung RTW B, obwohl geeignete Rettungsmittel auf der deutlich günstiger gelegenen Rettungswache A im Status 2

Der geschätzte Zeitvorteil bei initial richtiger Alarmierung (nächstgelegene freie Rettungsmittel) hätte bei ca. 15-20 Minuten gelegen.

In der Einsatznachbesprechung gab die ILS an, dass der initial alarmierte RTW vom GPS-Routing deutlich näher verortet worden war, als er es tatsächlich war (mutmaßlich 5-10 km entfernt vom realen Standort zum Alarmierungszeitpunkt). Weshalb initial keine NEF-Alarmierung erfolgte, blieb unklar. Informationen zur Situation in der Leitstelle zum Ereigniszeitpunkt (Arbeitsbelastung etc.) sind nicht bekannt.

Ursache

Kernproblem des Falls

Fehlerhafte Disposition

• Nicht- Entsenden des nächstgelegenen, geeigneten Einsatzmittels, s. AVBayRDG, § 4 Dispositionsgrundsätze, Satz 1: „In der Notfallrettung soll die Integrierte Leitstelle unabhängig von Einsatz- oder Dienstbereichen das am schnellsten verfügbare geeignete Einsatzmittel des öffentlichen Rettungsdienstes einsetzen."
• Nicht erfolgte Paralellalarmierung des NEF, das bei dem Schlagwort: „Krampfanfall, vitale Bedrohung“ als RD 2 von Anfang an erforderlich gewesen wäre.

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

• arbeits‐ und umfeldabhängig:
  • Verlass auf das GPS-Signal und das Routing des Systems ohne Plausibilitätsprüfung
  • Ist ausreichend Ortskenntnis vorhanden?
  • ELDIS kann nur unter bestimmten Bedingungen eine Signalisierung über ein „nicht-ausgerücktes Einsatzmittel“ ausgeben. Im konkreten Fall ist es nicht feststellbar, wie disponiert wurde (automatisch oder per Hand) und wie dann der Alarmvorgang am System stattgefunden hat.

 Prinzipiell können mögliche Fehlerquellen sein:

1. Disposition durch ELDIS → lediglich Alarmvorgang in Form von Alarmiert setzen / Einsatzdaten versenden ausgelöst → hier kommt dann eine Signalisierung, dass ein alarmiertes Einsatzmittel nicht ausgerückt ist
2. Disposition durch ELDIS → lediglich der RTW wurde Alarmiert gesetzt / Einsatzdaten versendet; NEF ist disponiert, aber nicht Alarmiert → es kommt keine Signalisierung
3. Disposition händisch; RTW wurde händisch in den Einsatz gebucht, das NEF fehlt → es kommt keine Signalisierung über fehlende Einsatzmittel

• teamabhängig:
  • Fehlender Hinweis durch Kollegen in ILS („Vier-Augen-Prinzip“), dass das NEF fehlt oder nicht ausgerückt ist
• individuell:
  • liegt ausreichend Ortskenntnis vor („nächste Fahrzeugstrategie“)

Erkennbar implementierte Barriere-/Abwehrmechanismen:

• Korrekt konfigurierte Einsatzmittelketten gem. ABek  / Umsetzung des GPS-Routings im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Grundsätzliche Nutzung des Buttons „Disponieren“
• Nach jeder Disposition durch das System Plausibilitätsprüfung des Dispositionsvorschlages und ggf. Anpassung mit entsprechender Dokumentation

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.