button cirs

Veröffentlichung des Falls am 21.11.2018

Art des Zwischenfalls

Bei Notrufeingang wurde eine bewusstlose Person gemeldet. Es wurde das Schlagwort 1010 Bewusstsein vitale Bedrohung gewählt. Daraufhin wurden ein RTW und ein RTH alarmiert. Im weiteren Notrufgespräch stellte der Disponent einen reanimationspflichtigen Zustand fest. Sofort startete er mit dem Anrufer die T-CPR. Es wurde jedoch das Schlagwort (REA) nicht angepasst.

Somit wurde die örtlich zuständige Feuerwehr zum Heranführen eines AED nicht disponiert und alarmiert. Es entstand diesbezüglich ein möglicherweise therapiefreies Intervall. 

 

Ursache

Kernproblem des Falls

Vorhandener AED der örtlichen Feuerwehr wurde nicht im System angezeigt, da nicht mit dem Schlagwort „Reanimation“ gearbeitet wurde

 

Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):

  • organisations- und managementabhängig:
    • Verknüpfung der AED erfolgt nicht bei allen relevanten Schlagwörtern
    • Keine landesweit einheitliche Erfassung und Visualisierung von vorhanden AED in GIS/GEO
    • Keine landesweit einheitliche Hinterlegung der AED in der Einsatzmittelkette
  • aufgaben- und prozessabhäng:
    • Keine landesweit einheitliche Alarmierung von haupt- und ehrenamtlichen Einheiten mit AED-Ausstattung
  • arbeits‐ und umfeldabhängig:
    • Extrem hoher Gleichzeitigkeitsfaktor bei den Tätigkeiten des Disponenten: Anleitung zur T-CPR / Änderung des Schlagworts / Verfügbarkeitsprüfung AED / Anpassung der Einsatzmittel

 

Fehlerhafte Vorgänge:

  • Bei Erkennen der Reanimationssituation und dem Einstieg in die T-CPR wurde das Schlagwort nicht auf Reanimation 30-20 geändert
  • Unter dem Schlagwort Bewusstsein-Vitale Bedrohung fehlt der Hinweis auf einen verfügbaren AED

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Bei Feststellen einer Reanimationssituation muss sofort das Schlagwort entsprechend geändert und der Einsatz „neu disponiert“ werden
  • Im Algorithmus der T-CPR Bayern könnte ein Hinweis auf die Schlagwortänderung eingefügt werden
  • Beim Vorliegen einer Reanimation sollten Einheiten zur Leistung qualifizierter Erster Hilfe (mit und ohne AED) disponiert werden können
  • Sofern nicht geschehen, könnten alarmierbare AED als Objekt und so mit als AED (AED Symbol) angelegt und so im GIS sichtbar werden
  • Der AED könnte zusätzlich zu 30-20 „Reanimation“ auch bei folgenden Schlagworten in GIS/GEO und dem Feld „Information zum Einsatz“ visualisiert werden:
    • 10-10 Bewusstsein vital
    • 20-10 Atmung vitale Bedrohung
    • 30-10 Herz-Kreislauf vitale Bedrohung
  • Innerhalb der Leitstelle könnten Möglichkeiten geschaffen werden, Kollegen eine laufende T-CPR technisch zu signalisieren (blinkende Lampe o.ä.)

 

Hinweis

Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.

partner links

logo arge komm ils

logo asb

logo bf-muenchen

logo bkg


logo johanniter

logo_adac



partner rechts

logo lpr

logo malteser


logo vpr


logo dlrg bayern










C17 Rettungshubschrauber Logo negativ 4C CMYK