Veröffentlichung des Falls am 21.11.2018
Art des Zwischenfalls
Bei Notrufeingang wurde eine bewusstlose Person gemeldet. Es wurde das Schlagwort 1010 Bewusstsein vitale Bedrohung gewählt. Daraufhin wurden ein RTW und ein RTH alarmiert. Im weiteren Notrufgespräch stellte der Disponent einen reanimationspflichtigen Zustand fest. Sofort startete er mit dem Anrufer die T-CPR. Es wurde jedoch das Schlagwort (REA) nicht angepasst.
Somit wurde die örtlich zuständige Feuerwehr zum Heranführen eines AED nicht disponiert und alarmiert. Es entstand diesbezüglich ein möglicherweise therapiefreies Intervall.
Ursache
Kernproblem des Falls
Vorhandener AED der örtlichen Feuerwehr wurde nicht im System angezeigt, da nicht mit dem Schlagwort „Reanimation“ gearbeitet wurde
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
- organisations- und managementabhängig:
- Verknüpfung der AED erfolgt nicht bei allen relevanten Schlagwörtern
- Keine landesweit einheitliche Erfassung und Visualisierung von vorhanden AED in GIS/GEO
- Keine landesweit einheitliche Hinterlegung der AED in der Einsatzmittelkette
- aufgaben- und prozessabhäng:
- Keine landesweit einheitliche Alarmierung von haupt- und ehrenamtlichen Einheiten mit AED-Ausstattung
- arbeits‐ und umfeldabhängig:
- Extrem hoher Gleichzeitigkeitsfaktor bei den Tätigkeiten des Disponenten: Anleitung zur T-CPR / Änderung des Schlagworts / Verfügbarkeitsprüfung AED / Anpassung der Einsatzmittel
Fehlerhafte Vorgänge:
- Bei Erkennen der Reanimationssituation und dem Einstieg in die T-CPR wurde das Schlagwort nicht auf Reanimation 30-20 geändert
- Unter dem Schlagwort Bewusstsein-Vitale Bedrohung fehlt der Hinweis auf einen verfügbaren AED
Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen
- Bei Feststellen einer Reanimationssituation muss sofort das Schlagwort entsprechend geändert und der Einsatz „neu disponiert“ werden
- Im Algorithmus der T-CPR Bayern könnte ein Hinweis auf die Schlagwortänderung eingefügt werden
- Beim Vorliegen einer Reanimation sollten Einheiten zur Leistung qualifizierter Erster Hilfe (mit und ohne AED) disponiert werden können
- Sofern nicht geschehen, könnten alarmierbare AED als Objekt und so mit als AED (AED Symbol) angelegt und so im GIS sichtbar werden
- Der AED könnte zusätzlich zu 30-20 „Reanimation“ auch bei folgenden Schlagworten in GIS/GEO und dem Feld „Information zum Einsatz“ visualisiert werden:
- 10-10 Bewusstsein vital
- 20-10 Atmung vitale Bedrohung
- 30-10 Herz-Kreislauf vitale Bedrohung
- Innerhalb der Leitstelle könnten Möglichkeiten geschaffen werden, Kollegen eine laufende T-CPR technisch zu signalisieren (blinkende Lampe o.ä.)
Hinweis
Über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung entscheidet die Steuerungsgruppe im Rahmen einer der nächsten Sitzungen. Anschließend werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Bitte beachten Sie, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.