Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 26.10.2018

Art des Zwischenfalls

An einem Beatmungsgerät wurden generell die Beatmungsfilter bereits routinemäßig am Einwegschlauch angebracht. Somit war der Filter über einen längeren Zeitraum nicht mehr steril verpackt, wodurch ein potentielles Kontaminationsrisiko des Filters gegeben ist.

Anmerkung

Wenn nach Anbringen des Beatmungsfilters ("Atemsystemfilter") an den Beatmungsschlauch ein sicherer Verschluss der Öffnungen erfolgt, dürfte zwar keine relevante Kontamination zu erwarten sein. Allerdings kann dieser kontinuierliche, sichere Verschluss im Rettungsdienst nicht durchgehend gewährleistet werden, so muss schon bei bei den täglichen Überprüfungen des Beatmungsgeräts dieser Verschluss vorübergehend wieder aufgehoben werden.
Auch wenn für die Beatmung kein streng steriles Vorgehen gefordert ist, handelt es sich bei den Atemsystemfiltern/Wärme- und Feuchtigkeitstauschern (HME) letztlich um Sterilgut. Für Sterilgut ist grundsätzlich geregelt, dass dieses erst kurz vor der Anwendung ausgepackt werden soll. Weiterhin ist in der Herstellerbeschreibung eine Nutzungsdauer von maximal 24 Stunden aufgeführt. Ob die Nutzungsdauer bereits mit dem Entpacken beginnt, kann zumindest so interpretiert werden.

Letztlich besteht durch das geschilderte Vorgehen ein vermeidbares potentielles Risiko einer Kontamination. Das routinemäßige Anbringen der Filter im Vorfeld ist unüblich und unter Umständen tatsächlich auch risikobehaftet.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Atemwegssystemfilter / HME sollten immer erst kurz vor der Anwendung entpackt und angebracht werden.

Von der Steuerungsgruppe am 12.02.2019 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Die Durchführenden informieren innerhalb ihrer Organisationen:
  Atemwegssystemfilter / HME sollen immer erst kurz vor der Anwendung entpackt und angebracht werden.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.