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Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 22.10.2018

Art des Zwischenfalls

Bei der Versorgung eines Patienten erfolgte eine nichtinvasive (NIV-) Beatmung mit voller O2-Flasche (2l/200 bar) bei Einsatzbeginn. Nach kurzer Zeit meldete das Beatmungsgerät einen Abfall des Versorgungsdrucks (<2,7 bar). Daraufhin wurde eine Reserveflasche bereitgestellt, Überbrückungsmaßnahmen mit einer Reservoir-Maske vorbereitet und die leere Flasche gewechselt.

Dafür wurde der Druckminderer von der leeren Flasche ab- und an die neue Flasche angeschraubt. Nach Anschluss wurde das Absperrventil der neuen O2-Flasche geöffnet. Dabei entwich laut zischend Gas am Druckminderer. Die Rädelschraube am Druckminderer wurde manuell nachgezogen, das Problem bestand jedoch weiterhin. Die nichtinvasive Beatmung konnte deswegen vorübergehend nicht wieder aufgenommen werden. Der mit dem Flaschenwechsel betraute RettAss entdeckte zufällig den „O-Ring“, der am Druckminderer als Dichtungsring fungiert, im Bett des Patienten. Der O-Ring/Dichtungsring konnte umgehend wieder an der vorgesehenen Stelle am Druckminderer eingesetzt (s. Foto) und der Druckminderer erneut an die O2-Flasche angeschlossen werden.
Der Melder weist noch darauf hin, dass bei NIV-Beatmung mit hohem AMV und hoher FiO2 der Sauerstoffvorrat schnell aufgebraucht ist und daher ausreichende Reserve unbedingt vor Ort sein sollte, insbesondere wenn der Einsatz in größerer Distanz zu den Rettungsmitteln stattfindet.

 

Anmerkung

Das Problem lag hier am Druckminderer, bei dem eine Dichtung während des Flaschenwechsels zunächst unbemerkt herausfiel und eine Undichtigkeit mit nachfolgender Therapieunterbrechung auftrat. Dank der Umsichtigkeit der Beteiligten konnte die Problematik schnell entdeckt und behoben werden, so dass die NIV-Beatmung nach kurzer Unterbrechung fortgesetzt werden konnte.
Der Melder berichtet außerdem eine deutliche "Vereisung" des Druckminderers. Hierzu sei angemerkt, dass es insbesondere bei sehr hohen Durchflussraten wie bei NIV-Beatmung vorkommen kann, dass außen an Flasche, Flaschenventil und Druckminderer eine Reifbildung stattfindet, ohne dass dies generell gefährdend oder funktionseinschränkend ist.

Zusätzlich könnte jedoch auch eine Optimierungsmöglichkeit seitens des Herstellers bestehen.

 

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

  • Bei jedem Wechsel der Sauerstoffflasche könnte geprüft werden, ob der Dichtungsring vorhanden und intakt ist.
  • Im Sinne einer kontinuierlichen Produktverbesserung könnte der Hersteller zur Problematik informiert werden.

 

Von der Steuerungsgruppe am 12.02.2019 beschlossene Interventionsmaßnahmen

  • Bei jedem Wechsel der Sauerstoffflasche soll geprüft werden, ob der Dichtungsring vorhanden und intakt ist.
  • Der Fachbereich Produktentwicklung und Produktqualität (PEQ) soll zur Problematik informiert werden.

 

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.

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