Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 19.10.2018

Art des Zwischenfalls

Bei einem Einsatz mit Inkubator wurde dem Neugeborenen ein SpO₂-Sensor der Firma Nellcor^TM zur Überwachung an den Fuß geklebt. Das Kabel wurde mit einem Propaq^® LT-Monitor konnektiert, dies war ohne Probleme möglich, Sensor und Monitor waren zusammen auf der Inkubatoreinheit vorgehalten. Der Monitor zeigte jedoch einen Gerätealarm (SpO₂-Fehler, unbekannter Sensor), eine Überwachung der Sättigung des Patienten über Monitor war nicht möglich.

Die Überwachung der Herzfrequenz war durch das parallel geklebte EKG gegeben. Im weiteren Verlauf konnte dann auch eine Sättigungsüberwachung mittels des im RTW vorgehaltenen mobilen Pulsoximeters erfolgen.

Ursache

Im Nachgang wurde festgestellt, dass sich auf der Inkubatoreinheit sowohl SpO₂-Sensoren der Firma Massimo befanden (mit Propaq^®-Monitor kompatibel), als auch die nicht kompatiblen Nellcor^TM-Sensoren. Die Nellcor^TM-Sensoren wurden daraufhin durch das Team von der Inkubatoreinheit entfernt. Es wurde zudem ein Hinweis an der Inkubatoreinheit angebracht, dass Nellcor^TM-Sensoren nicht kompatibel mit dem Propaq^®-Monitor sind und daher bei der Herstellung der Einsatzbereitschaft des Inkubators in der Zielklinik darauf geachtet werden muss, dort nur kompatible Sensoren zu entnehmen.

Zur zukünftigen Vermeidung merkt der Melder an, dass es im betreffenden RDB mehrere Zielkliniken gibt und somit generell die Möglichkeit besteht, dass dort nicht-Propaq^®-kompatible Sensoren vorgehalten werden. Daher sollte das gängige Vorgehen, entsprechendes Verbrauchsmaterial in der Zielklinik aufzufüllen, geändert werden.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Die Thematik der Nicht-Kompatibilität von Nellcor^TM-Sensoren mit dem Propaq^®-Monitor ist seit Einführung dieser Sensoren bekannt. Bei der Überprüfung des eigenen Equipments ist daher insbesondere auf diesen Umstand besondere Sorgfalt zu legen.
• Um eine Wiederholung der Komplikation zu vermeiden, könnten künftig ausnahmslos rettungsdiensteigene - und keine klinikeigenen - Sensoren verwendet und Nellcor^TM-Sensoren aus der rettungsdiensteigenen Beschaffung und Bestückung herausgenommen werden, sofern Propaq^®-Monitore bei Transport dieses speziellen Patientenklientels verwendet werden.

Von der Steuerungsgruppe am 12.02.2019 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Individuelle Vorhaltungen von Medizinprodukten sollen vermieden werden, um Probleme wie im geschilderten Fall zu umgehen.
• Zusätzlich wird auf den Konzeptentwurf Früh- und Neugeborenentransport des RDA verwiesen.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.