Aktualisierung des Falls am 22.02.2019: Interventionsmaßnahmen ergänzt
Veröffentlichung des Falls am 18.10.2018

Art des Zwischenfalls

Beim Einschieben einer mit einem Patienten belasteten Trage hat das Sicherungssystem nicht vollständig den Haltezapfen umschlossen (Foto 1). Erst mit einem weiteren Druck der Fahrtrage in das Fahrzeug hinein ist die Verriegelung um den Zapfen herum geschlossen worden (Foto 2) und das System gesichert im Fahrzeug verlastet.

Aus Sicht des Melders könnten auf das Ereignis mehrere Faktoren Einfluss genommen haben bzw. sich auswirken:

1. Klappmechanismus der Trage: Gelegentlich passiert es, dass beim Einschieben der Trage der Haltezapfen über dem Verschluss im schwarz-gelb schraffierten Bereich zum Liegen kommt.
2. Anstellwinkel des Tragetisches: wenn dieser zu weit abgelassen wird, könnte letztlich das "finale Einrasten" nur mit großer Kraftanstrengung geschehen
3. Gewicht des Patienten: Unterschiedliche Patientengewichte könnten das sichere Verriegeln unterschiedlich beinflussen

Anmerkung

Generell muss die Fahrtrage vor Abfahrt sicher auf dem Tisch vollständig eingerastet und sicher fixiert sein. Das korrekte Vorgehen ist in der Bedienungsanleitung beschrieben und wird im Rahmen der Fahrzeug- und Geräteeinweisung erläutert; jeder Anwender muss dies bei Nutzung der Fahrtrage wissen und darauf entsprechend achten. Beim Beladen ist die Trage in das Fahrzeug bzw. Einschubsystem zu führen, bis der hintere Verriegelungspfosten im Schnappschlossgehäuse einrastet. Bei den RTW ist das Schnappschlossgehäuse am Fußende mit einer zweistufigen Verriegelung ausgestattet. Wenn die Trage im Befestigungssystem arretiert ist, springt die rote Entriegelungstaste in ihre Ausgangsposition zurück.
Zusätzlich könnte hierbei jedoch auch eine Optimierungsmöglichkeit seitens des Herstellers bestehen.

Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen

• Im Sinne einer kontinuierlichen Produktverbesserung könnte der Hersteller zur Problematik informiert werden .

Von der Steuerungsgruppe am 12.02.2019 beschlossene Interventionsmaßnahmen

• Der Fachbereich Produktentwicklung und Produktqualität (PEQ) soll über die Problematik informiert werden.

Hinweis

Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe beschlossen werden kann. Die Ursache hierfür ist in der Regel fehlende Umsetzbarkeit aus finanziellen oder rechtlichen Gründen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Auch dies ist jedoch nicht in jedem Fall möglich.