Veröffentlichung des Falls am 01.10.2018
Art des Zwischenfalls
Der Melder berichtet, dass beim Neugeborenen-/Säuglingsbeatmungsbeutel SPUR® II Infant der Firma Ambu® der mitgelieferte Sauerstoff-Zuleitungsschlauch über 2 unterschiedliche Konnektionsenden verfügt („dick“ => Anschluss an Sauerstoffversorgung, „dünn“ => Anschluss am Beutel). Hierbei passt die Konnektionsstelle für die Sauerstoffzuleitung (fälschlicher Weise) perfekt in die Frischluft-Ansaugstelle des Beatmungsbeutels.
Bei akzidentieller Falschkonnektion wird also die adäquate Frischluftzufuhr verhindert, eine Beatmung des Patienten ist nicht mehr möglich. Dies fiel auf, als beim Fahrzeugcheck zu Ausbildungszwecken dieser Beatmungsbeutel überprüft und mit Zubehör zusammengebaut wurde, da diese beim Melder in Einzelteilen in einer Tasche gelagert werden.
Anmerkung
Die beschriebene Vorhaltung entspricht nicht dem Auslieferungszustand der Beutel der Reihe SPUR® II Infant, die von Ambu® im korrekt vorkonnektierten Zustand und verpackt zur Verfügung gestellt werden. Um den beschriebenen Zustand herbeizuführen, muss das gelieferte Set mit zum Teil erheblichem Kraftaufwand auseinandergebaut und anschließend wieder zusammengesetzt werden, wobei ein zuvor verbauter Bestandteil (Sauerstoff-Reservoir) übrig bleibt.
Die Firma Ambu® hat die Verpackung der SPUR®-Beatmungsbeutelreihe so gestaltet, dass die Plastiktüten wiederverschließbar sind („Zipp“-Verschluss). Dies soll die Möglichkeit eröffnen, dass der jeweils nächste, aus der Lagerhaltung geholte und für den schnellen Notfalleinsatz auf dem Rettungsmittel vorgesehene Beatmungsbeutel in Ruhe korrekt vorbereitet und anschließend dennoch vor Verschmutzung geschützt gelagert werden kann.
Zwar passt das „dicke“ Schlauchende perfekt IN (nicht AUF) die Frischluft-Ansaugstelle, es wird dort aber nicht arretiert oder festgeklemmt. Darüber hinaus bleibt das Reservoir übrig und kann nirgendwo mehr konnektiert werden. Dies müsste dem Personal auffallen. Der Hersteller des Devices hat unserer Ansicht nach alle Vorkehrungen getroffen, um einer möglichen Fehlverwendung des Produktes vorzubeugen (siehe auch bebilderte Stellungnahme 1 sowie Stellungnahme 2).
