Veröffentlichung des Falls am 24.09.2018

Art des Zwischenfalls

Lifepack^® 15 misst während des Transportes keinen Blutdruck (ständiges Nachpumpen, Manschette in Ordnung); in Ruhe, z.B. in Wohnung, funktioniert die Messung. Problem trat mehrmals bei verschiedenen Kollegen und Patienten auf.

Anmerkung

Während jeder Blutdruckmessung (RR manuell / Korotkoff oder ozillometrisch) müssen Bewegungsartefakte größtmöglich vermieden werden, damit das Messergebnis nicht verfälscht oder die Messung selbst nicht beeinträchtigt wird.

Im Bediener-Manual zum Lifepack^® 15 findet sich dazu folgender Hinweis:

 Generell gibt es eine Vielzahl von potenziellen Fehlerquellen, die zu einer Fehlermeldung („Timeout“ bei Blutdruckmessung) führen können:

• Patient unruhig (aktive Patientenbewegung)
• zu starke Fahrbewegungen (passive Patientenbewegung)
• Manschette zu locker oder falsch angelegt
• Schlauchverbindung zwischen NIBP-Modul und Manschette lose oder undicht
• Manschette liegt an Trage oder Begurtung an (Vibration wird übertragen)

Zum Thema NIBP-Timeout steht im Lifepack^® 15-Manual :

Ergänzend sei darauf hingewiesen, dass es auch bei anderen entsprechenden Geräten während des Patiententransports zu Fehlmessungen kommen kann.