Veröffentlichung des Falls am 02.08.2018

Art des Zwischenfalls

Die Spritzenpumpe wird im RTW im Fach über den Druckgasflaschen nicht nur aufbewahrt und geladen, sondern dort auch betrieben. Durch die Montageposition der gekröpften Normschiene ist das Display im Betrieb kaum einsehbar.

Anmerkung

Das Fach über den Druckgasflaschen ist - seit der ersten Generation Bayern-RTW 2003 – nur zur Aufbewahrung und Ladung der Spritzenpumpe vorgesehen, nicht für den Betrieb am Patienten.
Im Einsatzfall muss die Spritzenpumpe aus dem Fach entnommen und an die Normschiene am Deckencenter über dem Tragen-Fußteil gehängt werden. Dort kann sie theoretisch auch hängen bleiben, nur wird dadurch die Anstoßgefahr beim Ein- und Aussteigen deutlich erhöht, weshalb die Unterbringung außerhalb des Einsatzes am Patienten im dafür vorgesehenen Staufach erfolgen sollte.

Ein Betrieb im Staufach sollte nicht nur wegen der richtigerweise beschriebenen fehlenden Display-Sichtbarkeit, sondern auch wegen der dann offenstehenden Flügeltüren (Unfallgefahr, Beschädigung der Perfusorleitung, etc.) unterbleiben.