Veröffentlichung des Falls am 30.05.2018

Art des Zwischenfalls

Bei einem Patient mit i.v.-Zugang befand sich die Rollklemme des Infusionssystems "oben" (=offen), die Infusion lief aber nicht. Es stellte sich heraus, dass es möglich ist, die Rollklemme mit relativ geringem Kraftaufwand derart zu positionieren, dass sie trotz Position "oben" nach innen verschoben ist, dadurch den Schlauch abklemmt und die Infusion stillsteht

Anmerkung

Vom Melder wird angemerkt, dass die Fehlerquelle nicht offensichtlich war. Der Zugang lief zuvor normal, übliche Störungen wie Arm abgewinkelt, Schlauch abgeknickt, laufende Blutdruckmessung konnten ausgeschlossen werden. Schließlich konnte der Fehler gefunden und behoben werden, indem die Rollklemme korrekt positioniert wurde.