Veröffentlichung des Falls am 30.05.2018
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen einer Reanimation wurde ein i.o.-Zugang mit dem System EZ-IO an der proximalen Tibia angelegt. Durch die Kanüle konnte der Zugang korrekt angespült werden, es konnte kein Paravasat festgestellt werden. Nach Anschluss der Winkelleitung, eines Dreiwegehahns und eines Infusionssystems stellte sich heraus, dass die Infusion auch mit Druckinfusionsmanschette keinen Fluss generierte.
Ein direktes Anspülen mit einer Spritze an der Winkelleitung des EZ-IO-Systems war möglich.
Anmerkung
Vom Melder wird als Ursache angegeben, dass sich nach kurzer Suche herausstellte, dass der Gummistopfen des EZ-IO-Systems nicht ausreichend durch den Dreiwegehahn eingedrückt worden war. Damit war ein Fluss nicht möglich. Der Melder schlägt die Nutzung von Dreiwegehähnen mit langem Anschlusskonus vor.