Art des Zwischenfalls

Bei einem intubierten und mittels Kapnographie überwachten Patienten wurde am EKG-Monitor corpuls3T die Monitoransicht „Big 6“ genutzt, wobei es zu einer Fehlinterpretation des Feldes „AF“ (Atemfrequenz) kam.
Der dort angezeigte Wert wurde vom Team fälschlicherweise nicht als Atemfrequenz (AF/min), sondern als CO₂-Wert (mmHg) interpretiert. Ausschlaggebend waren Farbgebung (lila) und Anzeige („CO₂“) mittig oben im Feld. Die Parameter-Kennzeichnung „AF 1/min“ links oben im Feld wurde – obwohl alle Werte in dieser Ansicht an dieser Stelle den Parameter anzeigen – nicht wahrgenommen, was letztlich zur Fehlinterpretation des Wertes geführt hat.

Anmerkung

Dieses Feld in der Ansicht „Big 6“ zeigt an:

• immer die ermittelte Atemfrequenz und
• variabel und entsprechend der Herkunft des angezeigten Werts (Kapnographie oder Pulsoxymetrie, wobei eine angeschlossene etCO₂-Messung prioritär ist) mittig die Quelle des Wertes („CO₂“ - Anzeigefarbe Lila oder „SpO₂“ - Anzeigefarbe Blau)

Gleichzeitig zeigt dieser Fall jedoch auch, dass die „Big 6“-Ansicht, genauso wie z.B. „Big 4“ für die Überwachung kritisch kranker Patienten im Regelfall nicht geeignet ist. Letzteres vor allem, weil - bei einem kapnographisch überwachten Patienten - der therapeutisch und beatmungstechnisch relevante etCO₂-Wert dort überhaupt nicht angezeigt wird.

Letztlich zeigt der Bericht einmal mehr, dass das EKG-Gerät corpuls3T ein vergleichsweise komplex zu bedienendes Gerät darstellt, welches auf Grund seiner umfangreichen Möglichkeiten einen adäquat qualifizierten und trainierten sowie mit den Limitierungen der einzelnen Optionen vertrauten professionellen Anwender erfordert. Eine umfassende und qualifizierte bzw. den Anwender qualifizierende Einweisung in den corpuls3T mit seinen Möglichkeiten und Darstellungsoptionen sowie fortlaufendes Training mit dem Gerät sind für dessen benefitären Einsatz am Patienten ein wesentlicher Erfolgsfaktor.