Membran Beatmungsschlauch
Veröffentlichung des Falls am 10.02.2020
Art des Zwischenfalls
Beim Wiederherstellen der Einsatzbereitschaft eines Medumat Standard mit einem Einmal-Beatmungsschlauch ließ sich kein Beatmungsdruck aufbauen. Die Sauerstoffflasche war voll und Luft durchströmte auch das Patientenventil. Beim genaueren Inspizieren fiel auf, dass das verpackte Einmalprodukt offensichtlich nicht in ordnungsgemäßem Zustand war (siehe Foto). Die Membran für das Rückschlagventil war in den Grundkörper des Patientenventils eingesogen/eingeklemmt.
Durch Herausdrücken der Membran war das Patientenventil wieder in Ordnung und das Beatmungsgerät wieder einsatzklar. Bei der Durchsicht der im Lager befindlichen Ersatz-Einmalbeatmungsschläuche fand sich jedoch kein weiterer in nicht ordnungsgemäßem Zustand.
Sicherheitsvenenverweilkanüle
Veröffentlichung des Falls am 28.02.2020
Art des Zwischenfalls
Es wurde ein Fall gemeldet, bei dem bei Verwendung einer sog. „stichsicheren Venenverweilkanüle“ (laut Melder: Braun Vasofix Safety 14G) trotzdem die Nadelspitze von der automatisch aktivierten Sicherheitsklammer nicht vollständig abgedeckt wurde und eine Nadelstichverletzung nicht ausgeschlossen gewesen wäre. Zugrunde liegt möglicherweise ein Fertigungsfehler oder Materialdefekt.
Dem Melder wurde empfohlen, den geschilderten Sachverhalt an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu melden.
Vorsichtungsalgorithmus „Modell Bayern“
Veröffentlichung des Falls am 10.03.2020
Art des Zwischenfalls
Es wird in einer Meldung ausgeführt, dass der Vorsichtungsalgorithmus „Modell Bayern“ ein Vorgehen nach ABC beschreibt und daher, wenn genau nach dem Algorithmus verfahren wird, z. B. einem Patienten mit einem A-Problem die Blutstillung einer lebensbedrohlichen Blutung vorenthalten würde. Diese Problematik könne sich auch bei gehfähigen Patienten ergeben, da diese in der Vorsichtung zunächst nicht weiter berücksichtig werden.
Patient zu krank für Heimtransport(?)
Veröffentlichung des Falls am 02.03.2020
Art des Zwischenfalls
Ein noch deutlich alkoholisierter Patient sollte vom Rettungsdienst von der Notaufnahme der Klinik nach Hause (dort allein lebend) transportiert werden. Die KTW-Besatzung schätzte jedoch den Patientenzustand so ein, dass dieser nicht allein zuhause gelassen werden kann. Es wird vom Melder die Frage aufgeworfen, inwieweit sich hier eine (Mit-)Verantwortung der Rettungsdienstbesatzung ergibt, falls dem Melder dann zuhause etwas passieren würde und ob der Transport nicht abgelehnt werden müsste.
Probleme durch ESWL (?)
Veröffentlichung des Falls am 16.03.2020
Art des Zwischenfalls
Es ist folgende Meldung bezüglich ESWL eingegangen:
"Auf Grund hohen Einsatzaufkommens können Notfälle nur noch bedingt bedient werden bzw. nur noch durch Unterstützung ehrenamtlicher Einheiten. Über ESWL (Einsatz- und Statusweiterleitung) sollen auch Einsatzmittel von Nachbarleitstellen disponiert werden können und entsprechend angefordert werden. Nun ist es so, dass Nachbar-Leitstellen einen RTW zur Gebietsabsicherung schicken. Dort steht das Fahrzeug zum einen im Status 4 (am Einsatzort an) und wird dann auch noch wachverlegt, so dass dieses Fahrzeug gar nicht mehr vorgeschlagen und gesehen wird. Durch Telematik II (GPS in den Einsatzmitteln) kann die Wachverschiebung komplett entfallen, da der Standort live übertragen wird, auch ist der Status 4 falsch, da hier das Einsatzmittel nicht disponiert werden kann, obwohl es frei verfügbar ist und so der Status 1 korrekt wäre. Die aktuell gültige FMS Richtlinie aus 2009 besagt, dass der Status 1 bei der Gebietsabsicherung zu drücken ist (https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/BayVwV156097-3#BayVwV156097-21). Außerdem wird wohl bei einigen Leitstellen zum Disponieren eine andere Taktik verwendet. Hier wird nach Priorität disponiert, was es ermöglicht, Fahrzeuge aus dem Status 4 zu disponieren."
