Das Aktionsbündnis Patientensicherheit ruft zusammen mit seinen Partnern im Rahmen der Kampagne #DeutschlandErkenntSepsis zum Berichten von Sepsis-Erfahrungen in CIRS-Systeme auf. Neben der Eingabe von Berichten in cirs.bayern können entsprechende Ereignisse auch in ein online zugängliches und übergreifendes öffentliches Sepsis-CIRS eingegeben werden. Weitere Informationen zu dieser Aktion finden Sie hier.

In diesem Zusammenhang möchten wir auch auf die Sepsis-Empfehlungen des Rettungsdienstausschuss Bayern verweisen (unter Themenfeld & AG 4 – Patientenversorgung & Hygiene).

Art des Zwischenfalls

Es wurde berichtet, dass zwischen den Einweg-Beatmungsschlauchsystemen für die Beatmungsgeräte Weinmann Medumat Transport und Weinmann Medumat Standard 2 in eingepacktem Zustand eine erhebliche Verwechslungsgefahr besteht.

Anmerkung

Beide Verpackungen unterscheiden sich nur durch eine kleine Angabe mit der Gerätezuordnung auf dem aufgeklebten Label. Problematisch ist, dass beide Schlauchsysteme nicht untereinander kompatibel sind.
Daher ist es gut zu wissen und mehr als nur empfehlenswert, bei Ersatzbestückung und Fahrzeugcheck bei Dienstübernahme darauf zu achten, dass auf dem Rettungsmittel auch das für das jeweils verlastete Beatmungsgerät zugehörige passende Reserve-Schlauchsystem  vorgehalten wird. 

Die Fa. Weinmann wurde zu diesem Punkt informiert und wird hier eine verbesserte Kennzeichnung der Label vornehmen.   

Generell verweisen wir in diesem Zusammenhang noch auf den Eintrag Verwechslung Einweg-Materialien.

Art des Zwischenfalls

Mehrere Rettungsmittel werden zu einem Notfall mit zwei bewusstlosen Personen in einem Wohnhaus alarmiert. Im Meldebild wird bereits auf den Verdacht einer Drogenintoxikation hingewiesen, da es sich wohl um bekannte Drogenkonsumenten handelt.
Eine Einsatzkraft denkt wiederholt an die Differentialdiagnose einer „CO-Intoxikation“ mit Gefährdung des Einsatzpersonals, spricht dies aber nie aus.

Anmerkung

Auch wenn bei diesem Einsatz letztendlich das Vorliegen einer CO-Belastung und Mitarbeitergefährdung ausgeschlossen werden konnte, zeigt dieser Fall sehr gut, dass hier möglicherweise ein Fixierungsfehler (hier: alleinige Fokussierung auf Drogenintoxikation als Ursache) vieler am Einsatz Beteiligter vorgelegen haben könnte, der sowohl zu einer Eigen- als auch Fremdgefährdung hätte führen können.
Nur einen am Einsatz Beteiligten hat diese potentielle Gefährdung wohl beschäftigt, er hat es aber nie ausgesprochen. Die Möglichkeit des Vorliegens einer CO-Belastung des Einsatzorts ist im gemeldeten Fall jedoch durchaus real und potentiell sehr gefährlich.

Der Rettungsdienstausschuss hat dazu bereits eine Empfehlung zur Vorhaltung von CO-Warnern auf allen bayerischen Rettungsmitteln des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes samt Vorschlag zum Umgang bei einer Detektion von CO veröffentlicht.

CIRS-Meldungen, die letztlich auf möglichen „Fixierungsfehlern“ beruhen, gehen immer wieder ein; Veröffentlichungen hierzu auf der cirs.bayern-Homepage können über die Suchfunktion angezeigt werden.
Daraus resultierende potentielle Fehler können durch die konsequente Anwendung der CRM-Leitsätze (nach Rall und Gaba) verhindert werden. Dazu gehören unter anderem:

• Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
• Habe Zweifel und überprüfe genau
• Kommuniziere sicher und effektiv – sag was dich bewegt

Art des Zwischenfalls

Es wird berichtet, dass nach dem ELDIS Update die Performance in GEO Appliance sehr schlecht war. GEO hängte sich immer wieder auf und es half nur ein Neustart. Nach einem erneuten GEO Update wurde die Nutzungmöglichkeit besser, jedoch besteht bis heute die Situation, dass sich das GEO nach wenigen Stunden Nutzung aufhängt. Eine Bedienung von GEO ist dann nicht mehr möglich. Es hilft hier nur ein Beenden von GEO über den TaskManager.

Insbesondere Wechsel zwischen mehreren laufenden Einsätzen sorgen laut Berichtendem dazu, dass GEO immer langsamer wird bis zum Stillstand. Das Laden des Luftbildes funktioniert auch nur noch teilweise. ebenso hat GEO immer wieder Probleme in der Darstellung. So werden manchmal diverse Layer nicht geladen, so dass zum Teil die Hausnummern, zum Teil die Objektsymbole etc. fehlen. Dies macht das Arbeiten sehr schwierig, da eine schnelle Einsatzorterfassung aus GEO heraus mittels Polygonzug kaum möglich ist.

Als weiteres Problem wird genannt, dass man die Karten mit der "Hand" entweder nur langsam verschieben kann oder die Karte "fliegt" durch das Bild, so dass man plötzlich sehr weit weg von der "Einsatzstelle" ist. Eine sensible / feine Kartenführung ist daher kaum möglich.

Anmerkung

Bei diesem Fall liegt eine technische Problemstellung nach Installation Major Release 3.5.3 vor. Das Problem ist der VK-ILS bekannt und dort in Bearbeitung. Mit einem neuen Release wird eine Verbesserung erwartet; wann dieses ausgerollt werden kann ist derzeit noch nicht bekannt.

Bis dahin stellt die vom Melder vorgeschlagene Maßnahme, das GEO alle 2-3 Stunden neu zu starten, eine mögliche Übergangslösung dar.