Ceftriaxon und Calcium
Art des Zwischenfalls
Ein Patient sollte neben zwei i.v.-Zugängen und einer Analgesie auch eine i.v.-Antibiose mit 2g Ceftriaxon erhalten. Ceftriaxon wurde zunächst mittels Überleitungskanüle und 40 ml 0,9% NaCl gelöst. Die fertige Lösung wurde dann verabreicht, indem das Infusionssystem einer laufenden Infusion auf die Flasche mit der Antibiotikalösung umgesteckt wurde. Nach Abschluss der Antibiose wurde wieder eine Vollelektrolytlösung angehängt.
Erst im Nachhinein fiel auf, dass Ceftriaxon laut Fachinformation nicht mit calciumhaligen Lösungen, wie in dem Fall der VEL im Infusionssystem, vermischt werden soll, da es zu Ausfällungen kommen kann.
Anmerkung
Auch wenn es im geschilderten Fall zu keiner Komplikation kam, sollte bei Verabreichung von Ceftriaxon die Inkompatibilität mit Calcium unbedingt beachtet werden. Die Fachinformation führt hierzu explizit aus:
„Bei Patienten aller Altersgruppen darf Ceftriaxon auf keinen Fall mit calciumhaltigen Lösungen für die intravenöse Anwendung gemischt oder gleichzeitig verabreicht werden, auch nicht über verschiedene Infusionslinien über Infusionszugänge an verschiedenen Stellen des Körpers. Bei Patienten älter als 28 Tage können Ceftriaxon und Calcium-haltige Lösungen jedoch nacheinander verabreicht werden, wenn Infusionszugänge an verschiedenen Stellen des Körpers eingesetzt werden oder wenn die Infusionsleitungen zwischen den Infusionen ausgetauscht oder gründlich mit physiologischer Kochsalzlösung gespült werden, um Ausfällungen zu vermeiden.“
Somit müssen bei Verabreichung von Ceftriaxon VEL-Infusionen mit Infusionssystem abgehängt, der iv.-Zugang mit NaCl 0,9% gespült und dann Ceftriaxon mit eigenem Infusionssystem appliziert werden. Anschließend wird Ceftriaxon mit Infusionssystem abgenommen, der iv.-Zugang wieder mit NaCl 0,9% gespült und die VEL-Infusion mit Infusionssystem angehängt.
Unbekannter Dreiwegehahn
Art des Zwischenfalls
Im Einsatz wurde ein vom bisherigen Standard abweichender Dreiwegehahn verwendet. In der Folge kam es zu Schwierigkeiten bei der Medikamentenapplikation im Umgang mit dem für die Besatzung ungewohnten Produkt. Die Umstellung auf das neue Produkt war im Vorfeld nicht kommuniziert worden bzw. geschah evtl. versentlich im Rahmen der Beschaffung.
Vom Berichtenden wird noch angemerkt, dass generell keine Produktinformationen oder Bedienerhinweise für "triviale" Medizinprodukte zur Verfügung stehen. Zudem gibt es aufgrund anhaltender Lieferschwierigkeiten häufige Herstellerwechsel.
Anmerkung
Die aktuelle Situation an den Beschaffungsmärkten beeinträchtigt auch die Materialverfügbarkeit bzw. zwingt unter Umständen dazu, Ersatzlieferungen von Einwegmaterialien oder vom bisherigen Standard abweichende Verbrauchsmaterialien zu akzeptieren. In diesen Fällen muss zur Vermeidung von Komplikationen am Patienten dafür Sorge getragen werden, dass die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Einsatzdienst in geeigneter Form darüber informiert werden und Gelegenheit erhalten, sich mit den abweichenden Materialien vertraut zu machen.
Fehlende Ausrückkontrolle bei Alarmierung aus Status 8
Art des Zwischenfalls
Alarmierung eines Rettungsmittels (Status 8) an einer Klinik. Laut Besatzung des RTW hat der Funkmeldeempfänger (FME) in der Klinik nicht ausgelöst, so dass die RTW-Besatzung erst bei der Klarmeldung in der Klinik auf den Einsatz auf dem Display des Navis aufmerksam wurde.
Anmerkung
Bei einer Alarmierung aus dem Status 8 wird dem Disponenten das Nichtausrücken des RTW signalisiert und der Disponent muss auf diese Signalisierung reagieren. Möglicherweise aufgrund Alarmmüdigkeit (vergleiche Versehentliche Stornierung einer Signalisierung) hat diese Reaktion aber nicht stattgefunden. Sollte sich die Besatzung des RTW nicht melden, wäre ein Versuch der telefonischen Alarmierung des Fahrzeuges in der Klinik angebracht. Führt dieses Handeln nicht zum Erfolg, müsste ein weiterer verfügbarer RTW alarmiert werden.
Wurde der RTW über die ELDIS-Funktion "+3" zum Einsatz hinzugebucht, erfolgt keine Alarmierung über Pager und auch keine Signalisierung, da sich der RTW für den Einsatzleitrechner hiermit bereits im Status 3 befindet. Diese Vorgehensweise darf nicht angewendet werden, wenn sich der RTW in der Klinik befindet und keine Rücksprache mit der Besatzung erfolgen konnte.
Look-alike/Verwechslung Absaugkatheter
Art des Zwischenfalls
Das endotracheale Absaugen eines erwachsenen Patienten verzögerte sich, weil sich nicht wie nach Liste an der Absaugpumpe grüne Absaugkatheter der Größe 14 Ch befanden, sondern ausschließlich Absaugkatheter der Größe 6 Ch, welche meist im pädiatrischen Equipment verlastet sind. Es konnte auf 14 Ch-Absaugkatheter des NEF zurückgegriffen werden, diese mussten jedoch zuerst von einem Teammitglied zugebracht werden.
Beim morgendlichen Fahrzeugcheck waren die kleinlumigen Katheter nicht aufgefallen, da sich die Farbköpfe je nach verwendetem Produkt nur sehr geringfügig bis gar nicht unterscheiden (s. Beispielfoto).
Anmerkung
Vom Berichtenden wird eine strikte räumliche Trennung von pädiatrischem und adultem Einwegmaterial sowohl im Lager als auch im Rettungsmittel angeregt. Generell sei diesbezüglich auf den Eintrag Verwechslung Einweg-Materialien, in dem weitere Informationen zur Thematik aufgeführt sind, verwiesen.
Verfärbtes Medikament
Art des Zwischenfalls
Einem Patienten sollte Ondansetron i.v. verabreicht werden. Da sich der Patient bereits im RTW befand, wurde das Medikament aus dem Fahrzeug-Ampullarium geholt, welches sich in einem Fach an der oberen Stirnseite des RTWs befindet. Beim Aufziehen des Medikaments aus der Ampulle fiel eine gelbliche Verfärbung auf (s. Foto).
Das Medikament wurde nicht verabreicht und eine neue Ampulle aus dem Ampullarium des Notfallrucksacks geholt. In dieser Ondansetron-Ampulle war das Medikament in normaler Färbung enthalten. Das gelblich verfärbte Ondansetron war laut Aufdruck auf der Ampulle noch haltbar.
Über eine Klinikapotheke konnte in Erfahrung gebracht werden, dass wohl die im Ondansetron enthaltene Glukose für die Verfärbung verantwortlich ist. Diese bewirkt bei starker Hitzeeinstrahlung eine Art „Karamellisierung“ und somit eine Verfärbung des Medikaments. Laut Empfehlungen der Apotheke sollte ein so verfärbtes Medikament nicht verwendet werden.
Anmerkung
Verfärbte, trübe und/oder ausgeflockte Medikamente/Lösungen sollen generell nicht verabreicht werden: "Injektions- bzw. Infusionsflaschen und Ampullen müssen durch Sichtprüfung auf Verfärbungen, Trübungen und Defekte überprüft werden. Bei Auffälligkeiten dürfen die Gefäße nicht verwendet werden. Das Ereignis ist dem Hersteller zu melden." (Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI); Bundesgesundheitsbl 54: 1135–1144 (2011).
