Rollklemme Infusionssystem
Veröffentlichung des Falls am 30.05.2018
Art des Zwischenfalls
Bei einem Patient mit i.v.-Zugang befand sich die Rollklemme des Infusionssystems "oben" (=offen), die Infusion lief aber nicht. Es stellte sich heraus, dass es möglich ist, die Rollklemme mit relativ geringem Kraftaufwand derart zu positionieren, dass sie trotz Position "oben" nach innen verschoben ist, dadurch den Schlauch abklemmt und die Infusion stillsteht
Kardioversion mit Lifepak 15
Veröffentlichung des Falls am 30.05.2018
Art des Zwischenfalls
Vom Melder wird angemerkt, dass das Lifepak® 15 die Synchronisierung für die Kardioversion nur für die nächste Schockabgabe speichert. Für wiederholte Schockabgaben muss die SYNC-Taste erneut aktiv betätigt werden. Dies kann dazu führen, dass die erneute Synchronisation u.U. vergessen wird.
KTW verriegelt selbsttätig?
Veröffentlichung des Falls am 09.07.2018
Aktualisierung des Falls am 29.07.2018
Art des Zwischenfalls
Ein Patient wurde liegend in den KTW verbracht, von der Besatzung wurde hierfür nur die Heckklappe des KTW geöffnet und dann wieder geschlossen. Als die Besatzung anschließend selbst in den KTW einsteigen wollte, war dies nicht möglich, da der KTW nun wieder verriegelt war und dem Melder der Fahrzeugschlüssel im Patientenraum unbemerkt aus der Hosentasche gefallen war. Ein zweiter Schlüssel war vor Ort nicht verfügbar, auch war der Patient nicht in der Lage, den KTW zu öffnen, somit musste dringlich ein Ersatzschlüssel zugebracht werden.
Verwendung Absauggerät für Thoraxdrainage?
Veröffentlichung des Falls am 11.06.2018
Hinweis Absauggerät ACCUVAC Pro sowie ACCUVAC Rescue
Wir möchten Sie auf Grund des Hinweises in einer Meldung informieren, dass das Absauggerät ACCUVAC Pro sowie ACCUVAC Rescue der Fa. Weinmann nicht geeignet ist zum Absaugen von Thoraxdrainagen. In der jeweiligen Gebrauchsanweisung wird der "Betrieb bei Drainagen im Niedervakuumbereich (z. B.Thoraxdrainagen oder Wunddrainagen)" als Kontraindikation für den Einsatz des Absauggeräts angeführt. Dies gilt auch für eine nur kurzzeite Nutzung zum Absaugen von Thoraxdrainagen. Hierzu liegt folgende Stellungnahme der Fa. Weinmann vor: „Die Nutzung an einer Thoraxdrainage ist als Kontraindikation grundsätzlich ausgeschlossen und somit auch für den kurzzeitigen Betrieb. An eine Pumpe für Thoraxdrainagen werden andere normative Anforderungen gestellt und es sind niedrigere Sogleistungen gefordert. Aus diesem Grunde ist die Nutzung hierfür nicht zugelassen.“
Kombination Zentralbeschaffung von Medizintechnik mit dezentral vor Ort beschafften Medizinprodukten
Veröffentlichung des Falls am 17.07.2018
Art des Zwischenfalls
Es sind zu diesem Themenkomplex mehrere Meldungen eingegangen. So wird z. B. geschildert, dass sich das Demandventil nicht an die Sauerstofftasche / Oxibag anschließen lässt (wegen eines fehlenden Adapters zwischen der ZGV-Kupplung (DIN 13260) am Druckminderer der Sauerstoff-Flasche (Zentralbeschaffung Beatmungsgerät Weinmann Medumat Standard2 auf Lifebase 1 NG) und der Walther-Kupplung des vermutlich vor Ort durch den Betreiber selbst beschafften Demandventils).
