Einsatzort und Zielort
Veröffentlichung des Falls am 28.06.2019
Art des Zwischenfalls
Es wurde ein Patientenrücktransport von Klinikum B ins Klinikum A disponiert. Auf dem Navi kam der Auftrag so an, dass das Klinikum A oben in der Liste an erster Stelle stand, das Klinikum B an zweiter Stelle unten (der Melder mutmaßt daher, dass durch die ILS der Auftrag der Hinfahrt "wiederverwendet" wurde). Die Besatzung fuhr fälschlicherweise nach A, um dort den - bereits in B befindlichen - Patienten abzuholen; also genau entgegengesetzt.
Der Melder merkt selbst an, dass dies hätte vermieden werden können, wenn genau auf den Buchstaben vor dem Ort ("E/EO" = Einsatzort, "Z/ZO" = Zielort) geachtet worden wäre. Dies ist in der Praxis jedoch leicht zu übersehen, der Einsatzort sollte an erster Stelle im Display, der Zielort darunter an zweiter stehen.
Beatmungsbeutel HUM-Aerobag in Kombination mit Demandventil
Veröffentlichung des Falls am 16.07.2019
Art des Zwischenfalls
In Zusammenhang mit einer CIRS-Meldung bezüglich des Einweg-Beatmungsbeutels AERObag® der Fa. HUM GmbH weisen wir darauf hin, dass durch den Aufbau des Einlassventils („All-In-One Ansaugventil“) am HUM-Beatmungsbeutel trotz Verwendung eines Demand-Ventils keine 100% Sauerstoffkonzentration im Beatmungsgas erreicht werden kann. Dies wird auch in der Bedienungsanleitung des HUM-Beatmungsbeutels so dargestellt (Quelle: Fa. HUM):
Verwechslung Sauerstoff-/Sauerstoffinhalations-Masken
Veröffentlichung des Falls am 25.05.2018
Ergänzung 25.02.2020
Art des Zwischenfalls
Laut Melder werden gelegentlich Sauerstoffmasken und Sauerstoffinhalationsmasken (Erwachsene) und Sauerstoffinhalationsmasken (Kind) verwechselt. Da deren Kennzeichnung oft verknittert oder verdeckt ist, werden dann falsche Verpackungen geöffnet.
Als Maßnahme zur Unterscheidung wird vom Melder eine zusätzliche Kennzeichnung mit Pflaster und schwarzem Textmarker angegeben.
In einer weiteren Meldung wird geschildert, dass es zum wiederholten Male vorkam, dass nach dem Gebrauch einer Erwachsenen-Sauerstoffinhalationsmaske versehentlich eine Kinder-Sauerstoffinhalationsmaske in den Atmungs-Rucksack nachgefüllt wurde.
Wirklich Schlaganfall?
Veröffentlichung des Falls am 11.05.2018
Art des Zwischenfalls
Meldebild: Schlaganfall, Patient somnolent, keine klare Seitensymptomatik, anamnestisch kardiovaskuläres Risikoprofil und chronische Schmerzen im Gesichtsbereich
Gummistopfen EZ-IO
Veröffentlichung des Falls am 30.05.2018
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen einer Reanimation wurde ein i.o.-Zugang mit dem System EZ-IO an der proximalen Tibia angelegt. Durch die Kanüle konnte der Zugang korrekt angespült werden, es konnte kein Paravasat festgestellt werden. Nach Anschluss der Winkelleitung, eines Dreiwegehahns und eines Infusionssystems stellte sich heraus, dass die Infusion auch mit Druckinfusionsmanschette keinen Fluss generierte.
Ein direktes Anspülen mit einer Spritze an der Winkelleitung des EZ-IO-Systems war möglich.
