Verletztenanhängekarte
Veröffentlichung des Falls am 17.12.2018
Art des Zwischenfalls
Im Anschluss an eine Übung versuchte der Melder die auf eine der bayernweit einheitlichen Anhängekarten für Verletzte übungsbedingt aufgetragene Beschriftung mit einem alkoholhaltigen Desinfektionsmittel zu entfernen. Dies führte dazu, dass außer der Beschriftung auch die komplette Bedruckung der Anhängekarte verschwand (s. Foto).
Partikel in Venenverweilkanüle
Veröffentlichung des Falls am 09.01.2019
Art des Zwischenfalls
Es wurden bei einer noch original verpackten Vasofix® Safety Verweilkanüle dunkle Partikel innerhalb der Schutzkappe festgestellt (s. Foto 1 und Foto 2) und die Frage nach einer potentiellen Verunreinigung der Kanüle aufgeworfen.
Kinderreanimation mit LP15
Veröffentlichung des Falls am 05.02.2019
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen der Reanimation eines pädiatrischen Patienten wird das LIFEPAK® 15 im AED-Modus mit pädiatrischen Defibrillationspads verwendet. Nach Analyse gibt das Gerät einen Schock frei und lädt auf 200 J. Die deutlich zu hohe Energie wird vom Notarzt unmittelbar vor der Schockabgabe wahrgenommen und die Schockabgabe verhindert. Daraufhin wird auf manuellen Modus umgeschaltet und mit 4 J/kg KG defibrilliert.
Rollen Tragestuhl/Tragesessel
Veröffentlichung des Falls am 04.02.2019
Art des Zwischenfalls
Laut Melder besteht beim Ausladen eines Patienten mit dem Tragestuhl (Tragesessel) des KTW Bayern 2017 ein potentielles Unfallrisiko, da die Vorderräder lenkbar sind und der Stuhl instabil "Zick Zack" fährt.
Blutdruckwert LP 15 ohne Patient
Veröffentlichung des Falls am 22.02.2019
Art des Zwischenfalls
Bei der Versorgung eines kritischen Patienten sollte mit dem LIFEPAK® 15 eine engmaschige Überwachung der Vitalwerte im RTW erfolgen. Da bei der automatischen ("zeituhrkontrollierten") Blutdruckmessung wiederholt die Meldung NIBP-ZEIT-FEHLER erschien, wurde die Messung manuell mit einer anderen Manschette durchgeführt. Hierbei zeigten sich deutlich hypotone Blutdruckwerte. Während der Dokumentation der Vitalparameter auf dem Notarztprotokoll wies der Notarzt auf den deutlich gebesserten Blutdruckwert hin, der nun am Monitor angezeigt wurde.
Allerdings befand sich die Blutdruckmanschette des LIFEPAK® 15 zu diesem Zeitpunkt unter dem Haltegriff des LIFEPAK® 15 und nicht am Patienten. Die Manschette war im Rahmen des Verfahrenswechsels auf die manuelle Messung vom Patienten entfernt worden, die automatische Messung wurde dabei aber nicht deaktiviert. Der Notarzt wurde nach Mitteilung des vermeintlich gestiegenen Blutdruckwerts von der RTW-Besatzung auf die Situation hingewiesen. Der Patient hatte bei der nun erfolgten manuellen RR-Messung weiterhin hypotone Werte, die therapiert werden mussten.
