"Verkehrter" Messwert
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen der Blutzucker-Messung (Gerät "Ascensia Coutour XT") wurde ein Wert von 29 mg/dl ermittelt. Aufgrund des auffälligen Wertes wurde durch ein weiteres Teammitglied im Sinne eines double check der angezeigte Wert nochmals kontrolliert. Dabei fiel auf, dass das Gerät "falsch herum" auf dem Tisch lag und die digitale Anzeige des Gerätes tatsächlich wie 29 erschien; bei korrekter Drehung des Gerätes entsprach der Wert in Wirklichkeit aber 62.
Anmerkung
Gerade in Stresssituationen (z. B. kritischer Patientenzustand, Hektik, Zeitdruck, …) kann es zu fehlerhafter Ablesung und zu Verwechslung von Messwerten bzw. Vitalparametern kommen, selbst wenn dann z. B. wie im Fall oben die Messeinheit sowie weitere Wörter „auf dem Kopf“ stehen oder Messwerte auf dem Monitor verschiedenfarbig gekennzeichnet sind. Man ist in diesen Fällen so fixiert auf den Wert, dass diese Hinweise übersehen werden, auch wenn sie eigentlich offensichtlich erscheinen.
Insofern sollte insbesondere bei Patientenwerten, die ein Eingreifen erfordern und/oder nicht zum aktuellen Patientenzustand passen, eine Kontrolle durch eine zweite Person vorgenommen werden, um den Wert zu verifizieren oder ggf. zu korrigieren. Dies kann auch im Sinne eines „speaking up“ ohne explizite Aufforderung geschehen.
Vorhaltung von 1 ml-Spritzen
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen der i.v.-Medikamentenapplikation bei einem Kleinkind bittet der Notarzt um Vorbereitung des Medikaments in einer 1 ml-Spritze. Bei dieser Spritze handelt es sich jedoch um eine U40-Insulinspritze; diese weist zwar ein Gesamtvolumen von 1 ml auf, die Skalierung umfasst jedoch ausschließlich 40 Teilstriche zu je 1 I.E. (= 40 IE/ml bzw. 1/40 ml/Teilstrich). Somit ist ein unmittelbares Ablesen der erforderlichen Arzneimittelmenge nicht möglich, die korrekte Menge muss erst in einem weiteren Schritt umgerechnet werden.
Anmerkung
Die Vorhaltung und Verwendung von Einwegspritzen der Größe 1 ml hat sich über das letzte Jahrzehnt auch im Rettungsdienst etabliert, zuvor wurden diese vorwiegend im Pflegebereich als sogenannte „Insulinspritzen“ eingesetzt. Aus dieser Anwendung sind speziell skalierte „U 40“-Spritzen am Markt erhältlich, deren aufgedruckte Einteilung sich nicht an Millilitern (Skalenwert 0,01 ml), sondern an 40 Internationalen Insulin-Einheiten (I.E., I.U.) orientiert.
Da die dort aufgebrachte Skalierung sich nicht an der ml-Einteilung orientiert, wird eine exakte Dosierung des zu applizierenden Medikaments bedingt durch die notwendige Umrechnung ggf. erheblich erschwert und fehleranfällig. „U40“-Spritzen sollten daher grundsätzlich nicht im Rettungsdienst verwendet werden.
Datenverbindung Module corpuls3T
Art des Zwischenfalls
Bei einem Einsatz wurde die Patientenbox des EKG-Geräts corpuls3T abgesetzt von der Monitor-Defibrillator-Einheit verwendet, dabei ging die Datenverbindung zwischen den Modulen verloren. Der Versuch des Aus- und Einschaltens der Module zum Neustart und Etablierung der Drahtlos-Verbindung schlug fehl.
Anmerkung
Laut Angabe des Herstellers beträgt die Reichweite der Funkverbindung der Module zueinander maximal ca. 10 m. Üblicherweise wird die Verbindung unter den aktiven Modulen automatisch wiederhergestellt, sobald sich diese wieder in Reichweite zueinander befinden.
Kommt es zu einem dauerhaften Verlust der Verbindung, müssen die eingeschalteten Module des Geräts zur Neuverbindung mechanisch zusammengesetzt werden, bis die durchgehende Linie zwischen den Modulen auf dem Monitor erscheint. Anschließend können die Module wieder voneinander getrennt und drahtlos miteinander verbunden genutzt werden.
Kapnographie corpuls3T
Art des Zwischenfalls
Bei einer Reanimation fiel dem Team auf, dass trotz korrekt installierter Kapnographie über Tubus-Konnektor am EKG-Gerät corpuls3T weder Messwert noch eine Kurve dargestellt wurden. Die Verbindungen zwischen Konnektor, Mess-Sensoren, Anschlussleitung und Gerät wurden vom Team geprüft, es konnte jedoch keine Messung erreicht werden und es wurde von einem Defekt am Gerät oder an der Anschlussleitung ausgegangen. Letzterer hat sich dann in Folge auch bestätigt.
Anmerkung
Das EKG-Gerät corpuls3T zeigt bei Einsatz der Kapnographie einen Kabel-/Sensordefekt direkt nicht an. Um eine Störung am Sensor oder dem Modul ausschließen zu können, empfiehlt Corpuls beim Gerätetest, wenn das Gerät betriebsbereit ist, kurz einen CO2-Sensor von der „Parkposition“ in der Tasche oder vom Tubus-Adapter zu lösen. Anschließend muss die Alarmmeldung mit hoher Priorität „FEHLER CO2-MODUL“ erscheinen.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang zu wissen, dass das bei anderen Geräten oftmals übliche Ein- und Ausstecken der Anschlusskabel am Gerät (hier: an der Patientenbox des corpuls3T) zur Wiederherstellung des Signals eine irreparable Beschädigung des Kapnographie-Moduls zur Folge haben kann und daher unbedingt unterbleiben muss.
Generell darf die Verbindung zwischen CO2-Sensor und Patientenbox sowie zwischen CO2-Sensor und Zwischenkabel während des Betriebs (eingeschaltete Patientenbox) nicht hergestellt oder getrennt werden.
Unbewusste Notrufweiterleitungen
Art des Zwischenfalls
Im Rahmen einer Unwetterlage kam es in der ILS 1 zu einem „Notrufüberlauf“: Eingehende Notrufe wurden automatisiert in die ILS 2 (Vertretungsleitstelle) umgeroutet. In der ILS 2 wird folglich der Einsatz entsprechend aufgenommen, bewertet und via Zuständigkeitsweiterleitung an ILS 1 geschickt. In ILS 1 steht die entsprechende Signalisierung in der EIBA für eine Minute an und wird, aufgrund mangelnder personeller Ressource (alle Mitarbeiter anderweitig gebunden), innerhalb dieser Zeit nicht angenommen.
Anmerkung
Der beschriebene Fall ist kein Einzelfall. Bei vergangenen Unwetterereignissen kam es bei hohem Anrufaufkommen zu der Situation, dass der Status der örtlichen TK-Anlage statt "beschäftigt" als "nicht erreichbar" an das Netz der Telekom gemeldet wurde.
Dadurch wurden durch die Telekom automatisch sämtliche (!) Notrufe der betreffenden ILS an die hinterlegte Vertretungsleitstelle geroutet. Der Verband bayerischer Leitstellenbetreiber (vblb) informierte hierzu seine Mitglieder am 14.09.2023. Die Telekom beschreibt ein solches Verhalten aus technischer Sicht im Notruf Infoletter Nr. 5.
cirs.bayern verweist auf die Empfehlung des vblb. Dieser empfiehlt neben der technischen Überprüfung der TK-Anlagen in den Leitstellen die Abstimmung mit der jeweiligen Vertretungsleitstelle bzgl. des lokalen Vertretungskonzeptes, um für solche Fälle die Einsatzübermittlung zwischen den Leitstellen sicherzustellen.
