Art des Zwischenfalls

Die Anzeige eines digitalen Fieberthermometers war versehentlich von „°Celsius“ auf „°Fahrenheit“-Anzeige umgestellt worden, was von der Besatzung erst im Einsatz bei Anwendung bemerkt wurde. Der erhobene Messwert konnte vor Ort mit Hilfe des Internets via Smartphone umgerechnet werden. Nach dem Einsatz und nach Studieren der Bedienungsanleitung konnte das Fieberthermometer durch entsprechende Drück-Reihenfolge des einzigen Bedienknopfes auf Grad Celsius umprogrammiert werden.

Anmerkung

Gerade dieser Fall zeigt, dass auch vermeintliche und vermeidbare Kleinigkeiten im Einsatz zumindest aufhalten und – wie hier - Personal mit der Fehlerkompensation binden können. Über die reine Erfüllung der Vorschriften der MPBetreibV hinaus ist es daher sinnvoll, dass auch die Bedienungsanleitungen von Kleingeräten auf den Einsatzmittel mitgeführt werden.

Als „Lessons Learned“ sieht der Berichtende folgende Punkte:

1. Auch bei Austausch von Kleingeräten sollte immer deren korrekte Einstellung kontrolliert und erforderlichenfalls korrigiert werden.
2. Bedienungsanleitungen sollten (vgl. MPBetreibV, § 4, Abs. 7) dem Anwender jederzeit zugänglich sein – auch im Einsatz und idealerweise in Papierform und digital.
3. Beim Fahrzeugcheck sollte die Funktionskontrolle des Medizinprodukts auch die Kontrolle der eingestellten Einheit mit umfassen.