Art des Zwischenfalls

Im Rahmen der Blutzucker-Messung (Gerät "Ascensia Coutour XT") wurde ein Wert von 29 mg/dl ermittelt. Aufgrund des auffälligen Wertes wurde durch ein weiteres Teammitglied im Sinne eines double check der angezeigte Wert nochmals kontrolliert. Dabei fiel auf, dass das Gerät "falsch herum" auf dem Tisch lag und die digitale Anzeige des Gerätes tatsächlich wie 29 erschien; bei korrekter Drehung des Gerätes entsprach der Wert in Wirklichkeit aber 62.

Anmerkung

Gerade in Stresssituationen (z. B. kritischer Patientenzustand, Hektik, Zeitdruck, …) kann es zu fehlerhafter Ablesung und zu Verwechslung von Messwerten bzw. Vitalparametern kommen, selbst wenn dann z. B. wie im Fall oben die Messeinheit sowie weitere Wörter „auf dem Kopf“ stehen oder Messwerte auf dem Monitor verschiedenfarbig gekennzeichnet sind. Man ist in diesen Fällen so fixiert auf den Wert, dass diese Hinweise übersehen werden, auch wenn sie eigentlich offensichtlich erscheinen.

Insofern sollte insbesondere bei Patientenwerten, die ein Eingreifen erfordern und/oder nicht zum aktuellen Patientenzustand passen, eine Kontrolle durch eine zweite Person vorgenommen werden, um den Wert zu verifizieren oder ggf. zu korrigieren. Dies kann auch im Sinne eines „speaking up“ ohne explizite Aufforderung geschehen.