Art des Zwischenfalls

Im Rahmen der Sekundärverlegung eines beatmeten Patienten fällt dem übernehmenden Rettungsdienstteam auf, dass sich eine "aktive" Wärmedecke/Heizdecke (Typ Ready-Heat™) direkt auf dem entkleideten Patienten befindet und der Patient großflächig direkten Hautkontakt mit dieser Wärmedecke hat. Über der aktiven Wärmedecke ist nochmals eine Einmalpatientendecke aufgelegt. Die Positionierung der beiden Decken wurde vom Rettungsdienst vor Transportbeginn unter Verweis auf das Gefährdungspotential (keine Anwendung direkt auf der Haut) dahingehend getauscht, dass die Einmalpatientendecke direkt auf den entkleideten Patienten gelegt wurde und die aktive Wärmedecke über die Einmalpatientendecke.

Anmerkung

Aktive (z. B. Ready-Heat™)-Wärmedecken sind zwar nicht flächendeckend im bayerischen Rettungsdienst verlastet. Sie werden jedoch zunehmend in Luftrettungsmitteln, Einheiten des Berg- sowie Wasserrettungsdienstes und, wie dieses Beispiel zeigt, auch in Kliniken vorgehalten und angewendet. Somit kann auch der Rettungsdienst in Kontakt mit den Produkten kommen und sollte mit der korrekten Handhabung bzw. den potentiellen Gefahren vertraut sein, um mögliche Fehlanwendungen erkennen und Patientenschädigungen abwenden zu können.
In der Gebrauchsinformation zu diesem Produkt wird explizit darauf hingewiesen, dass keine Anwendung direkt auf der bloßen Haut/am entkleideten Patienten erfolgen darf, da dies zu Verbrennungen führen kann. Außerdem soll "bei Patienten, die nicht in der Lage sind zu reagieren oder kommunizieren und/oder die gefühllos sind, die Temperatur und Hautreaktionen alle 10-20 Minuten oder je nach den geltenden klinischen Protokollen" geprüft werden.