Art des Zwischenfalls

Bei einem Patienten wurde initial die Sauerstoffsättigung über ein „Finger-Pulsoximeter“ abgeleitet. Auf Grund einer erkannten Bradykardie gab das Gerät einen Alarmton ab, und zwar mit einer Frequenz von ca. 60/min. Diese Besonderheit war dem Rettungsdienst-Team wohl nicht bekannt, so dass der Alarmton zunächst als regulärer QRS-Ton interpretiert/wahrgenommen und somit die tatsächlich vorliegende Bradykardie erst im weiteren Verlauf entdeckt wurde. Die vorhandene Diskrepanz zwischen Ton und Bildschirmanzeige wurde vom Team zunächst nicht weiter hinterfragt.

Anmerkung

Der Berichtende weist selbst darauf hin, dass man deutlicher auf die Diskrepanz zwischen Bildschirmanzeige und akustischem Signal hätte hinweisen und dann auf das Monitoring des LP15 hätte zurückgreifen sollen. Jeder Anwender sollte sich bewusst sein, dass Finger-Pulsoximeter sowohl QRS-Töne als auch Alarmtöne ausgeben können, die leicht zu verwechseln sind.
Generell sollten entsprechende Messwerte hinsichtlich Übereinstimmung optische Anzeige und akustisches Signal verifiziert und bei Unklarheit umgehend überprüft werden.