Art des Zwischenfalls

Mehrere Rettungsmittel werden zu einem Notfall mit zwei bewusstlosen Personen in einem Wohnhaus alarmiert. Im Meldebild wird bereits auf den Verdacht einer Drogenintoxikation hingewiesen, da es sich wohl um bekannte Drogenkonsumenten handelt.
Eine Einsatzkraft denkt wiederholt an die Differentialdiagnose einer „CO-Intoxikation“ mit Gefährdung des Einsatzpersonals, spricht dies aber nie aus.

Anmerkung

Auch wenn bei diesem Einsatz letztendlich das Vorliegen einer CO-Belastung und Mitarbeitergefährdung ausgeschlossen werden konnte, zeigt dieser Fall sehr gut, dass hier möglicherweise ein Fixierungsfehler (hier: alleinige Fokussierung auf Drogenintoxikation als Ursache) vieler am Einsatz Beteiligter vorgelegen haben könnte, der sowohl zu einer Eigen- als auch Fremdgefährdung hätte führen können.
Nur einen am Einsatz Beteiligten hat diese potentielle Gefährdung wohl beschäftigt, er hat es aber nie ausgesprochen. Die Möglichkeit des Vorliegens einer CO-Belastung des Einsatzorts ist im gemeldeten Fall jedoch durchaus real und potentiell sehr gefährlich.

Der Rettungsdienstausschuss hat dazu bereits eine Empfehlung zur Vorhaltung von CO-Warnern auf allen bayerischen Rettungsmitteln des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes samt Vorschlag zum Umgang bei einer Detektion von CO veröffentlicht.

CIRS-Meldungen, die letztlich auf möglichen „Fixierungsfehlern“ beruhen, gehen immer wieder ein; Veröffentlichungen hierzu auf der cirs.bayern-Homepage können über die Suchfunktion angezeigt werden.
Daraus resultierende potentielle Fehler können durch die konsequente Anwendung der CRM-Leitsätze (nach Rall und Gaba) verhindert werden. Dazu gehören unter anderem:

• Verhindere und erkenne Fixierungsfehler
• Habe Zweifel und überprüfe genau
• Kommuniziere sicher und effektiv – sag was dich bewegt