Veröffentlichung des Falls am 23.07.2021
Ergänzung am 04.08.2022: Schreiben der VK-ILS:
Art des Zwischenfalls
Es wurde anhand folgenden Beispiels gemeldet, dass die Signalisierungen für ESWL in ELDIS BY unzureichend sind und teils zu allgemein gehalten sind:
Die ILS 1 alarmiert einen Notfalleinsatz (RD1) auf und disponiert in einer Grenzregion zur ILS 2. Es wird der RTW Musterhausen 71/1disponiert. Der Einsatz wird alarmiert und ein entsprechner Untereinsatz per Anforderungs-Weiterleitung (ANWL) an die ILS 2 gesendet. Der RTW Musterhausen 71/1 übernimmt den Einsatz und begibt sich zur Einsatzstelle. Dort fordert der RTW bei der ILS 1 einen Notarzt nach. Diese Nachforderung wird entgegengenommen, das Schlagwort entsprechend geändert und ein NEF disponiert. Auch hier wird das NEF Musterhausen 76/1 disponiert. Die ILS 1 sendet über den Alarmvorgang erneut mittels ANWL den Einsatz an die ILS 2. In der ILS 2 jedoch erscheint nur eine Aktualisierungssignalisierung, wie bei vielen anderen Einsätzen, bei denen eine überregionale Unterstützung stattfindet. Diese Signalisierung erscheint auch bei den verschiedensten Aktualisierungen im Einsatz (Statusänderung, Erfassung einer Rückmeldung etc.).
Ursache
Kernproblem des Falls:
Die Fülle von nicht relevanten Sicherheitswarnungen und Signalisierungen für den Disponenten in ELDIS manuell zu sichten kann dazu führen, dass wichtige Warnungen/Signalisierungen einfach wegstorniert werden. Der Versuch jede einzelne Sicherheitswarnung/Signalisierung genau zu prüfen, ist mit den vorhandenen Ressourcen nicht möglich.
Hierbei handelt es sich um den klassischen Fall der Alarmmüdigkeit. Die Häufigkeit von Alarmmeldungen ohne Relevanz führt dazu, dass die häufigen "Fehlalarme" von den Disponenten als beständiges Ärgernis erlebt und diese Meldungen nicht mehr gelesen werden.
Bei der Alarmmüdigkeit ("alarm fatigue") handelt es sich genau genommen nicht um eine Störung der Aufmerksamkeit, sondern um einen motivational bedingten Schutz der Aufmerksamkeit: was beständig zu Unrecht die eigene Aufmerksamkeit in Anspruch nimmt, verliert an Wertigkeit. (Zitat aus: Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin S. 157, M. St.Pierre, G. Hofinger, 3. Auflage 2014 Springer-Verlag). Alarmmüdigkeit ist auch in der Medizin ein bekanntes Problem, mögliche Lösungsansätze beinhalten v.a. technische Maßnahmen, Änderung organisationaler und organisatorischer Abläufe sowie Mitarbeiterschulungen“ („s. z. B. Patientensicherheit Schweiz - dort Broschüre „Mehr Patientensicherheit durch Design“).
Fehlerbegünstigende Faktoren (nach London-Protokoll):
- organisations‐ und managementabhängig:
- Team Resource Management (TRM) ist vermutlich noch nicht in allen Integrierten Leitstellen gelebte Kultur.
- aufgaben‐ und prozessabhäng:
- Zu viele Alarmmeldungen, auch solche, die für den Disponenten nicht relevant sind.
- teamabhängig::
- Das Verständnis für die Wichtigkeit der "Situativen Aufmerksamkeit" in den Leitstellen ist wahrscheinlich noch nicht durchgehend vorhanden.
Vom AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahmen
- Von Seiten der Betreiber sollte festgelegt werden, welche Alarme für den Disponenten relevant sind. Die Einstellungen in ELDIS sollten dann so angepasst werden, dass der Disponent nur noch diese relevanten Alarme sieht.
- Im Sinne einer technischen Lösung sollten diejenigen Alarme, die einen weiteren Handlungsbedarf erfordern, klar ersichtlich angezeigt werden und auch eine zusätzliche Funktion für eine aktive Bestätigung eingeführt werden.
- In den ILS sollte TRM etabliert und gelebt werden, z. B. Anwendung der TRM Leitsätze nach Rall und Gaba, um derartige Fehler vermeiden zu können.
- Zudem sollte in den ILS auch die Wertigkeit einer Kultur der gemeinsamen Situationsaufmerksamkeit des Leitstellenteams bekannt sein und dies im Arbeitsalltag umgesetzt werden.
Diese Meldung wird inhaltlich verantwortet von M. Harrer, F. Dax und T. Drevermann.
Hinweis
Bitte beachten Sie, dass nicht jede durch ein AAT vorgeschlagene Interventionsmaßnahme auch durch die Steuerungsgruppe unmittelbar beschlossen werden kann. Nach erfolgter Beratung über die vorgeschlagenen Maßnahmen bzw. deren Umsetzung und unter Berücksichtigung finanzieller oder rechtlicher Aspekte werden nötigenfalls Änderungen innerhalb der beteiligten Organisationen und Institutionen getroffen. Die Steuerungsgruppe ist in einem solchen Fall immer bemüht, durch Abwandlung der Interventionsmaßnahme eine Umsetzbarkeit herzustellen. Leider ist dies jedoch nicht in jedem Fall möglich.
Bitte beachten Sie auch, dass die Lösungsvorschläge nicht immer bzw. nicht immer zeitnah und in gleicher Form für ganz Bayern umgesetzt werden können.
Aus Gründen der besseren Nachvollziehbarkeit sind die von der Steuerungsgruppe beschlossenen Maßnahmen nicht einzeln bei der jeweiligen Meldung aufgeführt, sondern als Übersicht unter Interventionsmaßnahmen.
