Art des Zwischenfalls

Bei einem beatmungspflichtigen Patienten konnte zunächst keine suffiziente Masken-Beutel-Beatmung durchgeführt werden, da trotz Repositionierung, Doppel-C-Griff und Guedel-Tubus keine ausreichende Dichtigkeit erzielt werden konnte. Erst im weiteren Verlauf wurde die Ursache am Beatmungsfilter entdeckt, es hatte sich dort die Abdeckung des in den Filter integrierten Luer-Lock-Anschlusses (z.B. zur Verbindung einer etCO₂-Messung) gelöst und dieser stand somit offen (s. Foto). Durch das Schließen der Abdeckung ließ sich eine ausreichende Dichtigkeit und somit suffiziente Masken-Beutel-Beatmung herstellen.

Anmerkung

Die geschilderte Undichtigkeit kann nicht nur bei der Masken-Beutel-Beatmung auftreten, sondern generell bei Verwendung eines Beatmungsfilters. Somit sollte bei entsprechenden Dichtigkeits-Problemen auch bei Verwendung supraglottischer Atemwegshilfen oder des Endotrachealtubus die Abdeckung des Luer-Lock-Anschlusses am Beatmungsfilter überprüft werden.